EL LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Las enfermedades autoinmunes afectan entre el 5 y 7% de la población mundial, con una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde crónicas leves hasta muy severas que llevan a la muerte.
Se las puede clasificar en:

• específicas de órgano
• sistémicas

En la enfermedad autoinmune: se encuentran secuelas patológicas provocadas por la respuesta inmune.

AUTOINMUNIDAD: se define como la presencia de anticuerpos autorreactivos o células T autorreactivas. No existe ninguna patología donde se encuentren células T autorreactivas sin anticuerpos.
Los autoanticuerpos se caracterizan por:

• Se encuentran en bajos títulos en individuos normales, son de baja afinidad, generalmente de clase IgM
• Su presencia sin clínica no es diagnóstico.
• Su ausencia no descarta un desorden autoinmune.
• La mayoría de los autoanticuerpos no son causa de enfermedad, son más bien marcadores de patología, no agentes de la misma.
• Los autoanticuerpos suelen preceder a los síntomas clínicos de la enfermedad en individuos sanos o asintomáticos.
• También están presentes en pacientes sanos y en mayores de 60 años., en pacientes con enfermedades reumáticas, neoplasias, algunas enfermedades infecciosas, hepatitis autoinmune y en la mayores de 60 años sin que ésta posea significado clínico.

AUTOANTICUERPOS TIROIDEOS

Los mecanismos autoinmunes están comprometidos en la patogénesis de muchas enfermedades tiroideas, incluso hipertiroidismo, oftalmopatía y dermatopatía

• Los anticuerpos reconocidos con mayor frecuencia se dirigen contra la tiroglobulina
  ANTICUERPOS ANTITIROGLOBULINA (ATG) y los antígenos microsomales
  ANTICUERPOS ANTI FRACCIÓN MICROSOMAL (AFM)de la tiroides

• ANTICUERPOS ANTITIROPEROXIDASA (ATPO): son anticuerpos dirigidos contra el mismo antígeno que los AFM. Sin embargo la técnica para la determinación de ATPO es más sensible que la utilizada para determinar AFM. La técnica utilizada es Enzimoinmunoensayo (Elisa), quimiolumiscencia o electroquimiolumiscencia y para AFM es aglutinación de partículas.

Sin embargo los anticuerpos detectados pueden ser diferentes, ya que la técnica de aglutinación de partículas detecta anticuerpos bivalentes y no monovalentes. Por lo tanto ambas determinaciones se complementan.

Utilidad clínica:
Se encuentran en más del 95% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y en un 50-70% de pacientes con enfermedad de Graves, así como en el mixedema primario.

• ANTICUERPOS ANTI RECEPTOR DE TSH (TRAb)

Pueden ser inhibitorios o estimulatorios de la función tiroidea.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES DEL SISTEMA HEMATOPOYETICO

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDICO (SAF)

El suero presenta ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS (ACL) y ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICOS (antifosfatidilserina, colina, etanolamina, ácido fosfatidico) y ANTICOAGULANTE LUPICO (AL).

Utilidad clínica:
Aparecen en 95-100 % en el síndrome antifosfolipídico y en el 15-70% de pacientes con lupus eritematoso sistemico (LES.)

Técnica:
Elisa para IgG, IgM e IgA anticardiolipinas,antifosfolipidos,antibeta2glicoproteina I.

VASCULITIS

Inflamación de las paredes de los vasos (principalmente. piel, pulmón, riñón y cerebro).

El suero presenta ANTICUERPOS CONTRA EL CITOPLASMA DE NEUTROFILOS (ANCA).

Existen tres tipos de patrones en función del antígeno contra el cual se buscan los anticuerpos:

• C-ANCA:

Antígeno: mieloblastina, proteinasa 3

Utilidad clínica:
La sensibilidad en la granulomatosis de Wegener depende de la actividad de la enfermedad y del momento de obtención de la muestra:

-En pacientes con una enfermedad activa limitada al tracto respiratorio (sensibilidad >65%).
-Para pacientes con enfermedad activa generalizada (complicaciones renales o respiratorias) la sensibilidad es mayor de 90%.
-Los que presentan una enfermedad inactiva, tienen ANCA en un 40% de los casos, aunque en la completa remisión son totalmente negativos.

También se puede encontrar en un bajo porcentaje, en poliarteritis microscópica, púrpura de Henoch-Shölein, y otras vasculitis

• P-ANCA Antígeno: mieloperoxidasa.

Son antígenos citoplasmáticos capaces de redistribuirse por el núcleo durante la fijación con etanol si se fijan con formaldehído/acetona los antígenos no se liberan y el patrón es citoplasmático

Utilidad clínica: asociado a glomerulonefritis rápidamente progresiva con vasculitis, poliarteritis microscópica, síndrome de Churg-Strauss (75%) glomerulonefritis idiopática crescéntica, poliarteritis nodosa.

• ANCA ATIPICA (A o X) Antígeno: lactoferrina, lisozima, betaglucoronidasa, catepsina G.

Utilidad clínica:
Se describen en enfermedades inflamatorias incluyendo colitis ulcerosa (59-84%),colangitis esclerosante (67-84%),enfermedad de Crohn (10-20% y desórdenes del tejido conectivo,

Técnica Inmunofluorescencia indirecta (IFI): se observan los distintos patrones dependiendo del fijador usado (esta es la técnica gold standard en la búsqueda de autoanticuerpos relacionados con vasculitis).

ELISA (existen distintos kits con los distintos antígenos).

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

El suero presenta autoanticuerpos contra los glóbulos rojos por lo que presentan disminuida vida media.

Clases de autoanticuerpos:
· IgG: no aglutinantes, se pone en evidencia por un suero anti G globulinas.
· Antígeno sistema Rh altamente polimórfico.
· Anticuerpos no fijadores de complemento, depuración vía Fc de macrófagos.
· IgM: CRIOAGLUTININAS (4 – 22ºC)Antígeno I/I (unidades repetidas de N-acetil galactosamina lineal o ramificadas).

Enfermedad crónica por crioaglutininas es por IgM monoclonal producida por células neoplásicas.

HEPATITIS AUTOINMUNE

Reacción inflamatoria crónica contra los hepatocitos y en algunos casos contra los conductos biliares. El diagnóstico se basa en las características histológicas y la presencia de autoanticuerpos e hipergammaglobulinemia.

Tiene predominio en mujeres

En chicos y adolescentes, la hepatitis autoinmune es una enfermedad inflamatoria muy severa del hígado que progresa a cirrosis y falla hepática, y generalmente. responde al tratamiento con inmunosupresión Los dos principales grupos son definidos por dos anticuerpos séricos contra autoantígenos hepáticos solubles (citoqueratina) ambos detectados por inmunofluorescencia indirecta se dividen en:

Hepatitis autoinmune tipo I:

Presentan
· Anticuerpos dirigidos contra antígenos de células de músculo liso ANTICUERPOS ANTIACTINA (50-70%)

Utilidad clínica:
Importante en el diagnóstico de hepatitis crónica autoinmune.
Con menos frecuencia se presenta en cirrosis biliar primaria y en otras patologías hepáticas.

Las concentraciones de IgG son 15 veces mayores que el valor de referencia.

EL 40 –50% de los pacientes también tienen enfermedades autoinmunes concomitantes tiroiditis autoinmune, anemia hemolitica y colitis ulcerosa.

El grupo de enfermedades autoinmunes implican una predisposición genética presencia de HLA fenotipos DR3 y DR4.

Los que tienen fenotipos DR3 son jóvenes, tienen enfermedad más agresiva y no responden bien al tratamiento inmunosupresor.

Los DR4 tienden a tener niveles mas altos de inmunoglobulinas, tienen alta incidencia de otras enfermedades autoinmunes y responden mejor a la terapia.

· ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
· ANTICUERPO ANTI RECEPTOR ASIALOGLICOPROTEINA (ANTI SGPR) (80%)
· ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIAS (AMA)

Hepatitis autoinmune tipo II:

Tienen las características clínicas y de laboratorio de hepatitis autoinmune pero tienen ANTI LKM, anticuerpos que reaccionan con el citoplasma de hepatocitos y túbulo renal proximal (antimicrosoma de hígado-riñón0 Antígeno citocromo P450.

Utilidad clínica:
El papel de estos anticuerpos en la patogénesis y curso de la enfermedad es desconocido, pero son de gran valor diagnóstico.

Se presentan sin factor antinúcleo (ANA) y antimúsculo liso ASMA

Son jóvenes mujeres con enfermedad aguda,

Se los clasifica en: 2a (sin infeccion por HCV)

2b (con infeccion HCV)

el tratamiento y pronóstico son diferentes.

ANTICUERPOS ANTI MITOCONDRIALES

Son un grupo de autoanticuerpos dirigidos contra proteínas de la membrana interna y externa de la mitocondria, él más importante es el anti M2.

Utilidad clínica:
Muy frecuente en cirrosis biliar primaria (97% de especificidad y 98% de sensibilidad) en títulos >1/80

Técnica:
Inmunofluorescencia indirecta ( IFI) sobre improntas de estómago/ riñón/ hígado de rata.

ENFERMEDAD CELIACA

Detección de autoanticuerpos:

• ANTI GLIADINA

Clase IgG

Utilidad clínica:
Diagnóstico de enfermedad celíaca

Los anticuerpos de clase IgG son muy sensibles pero inespecíficos, persisten por mucho tiempo cuando se elimina el gluten de la dieta por lo tanto no son tan útiles en el monitoreo de la terapia libre de gluten. Persisten elevados aun cuando la histología demuestra que el paciente está curado.

Clase IgA

Utilidad clínica:
Diagnóstico de enfermedad celíaca pero es más útil en el monitoreo del tratamiento.

La gliadina IgA se usa para el seguimiento de la actividad de la enfermedad o para monitorear la adherencia a una dieta libre de gluten. Hay que saber que a veces a pesar de consumir una dieta libre de gluten algunas drogas pueden contenerlo y sensibilizar al paciente observándose un proceso subclínico.

Un resultado negativo para IgA en un paciente no tratado no descarta una enteropatía sensible al gluten, especialmente cuando está asociado con altos niveles de IgG.

Los hallazgos pueden ser explicados por una deficiencia selectiva de IgA, un hallazgo frecuente en enfermedad celíaca.

En pacientes tratados que expresan IgA, los niveles de la misma representan un mejor indicador de complicaciones de las dietas que las concentraciones de IgG.

En un enfermo celiaco sin tratamiento cuando se elimina el gluten de la dieta esta clase de anticuerpos bajan mucho más que los de clase IgG.

• ANTI ENDOMISIO (impronta de esófago de mono) de clase IgG e IgA

Utilidad clínica:
Diagnóstico de enfermedad celíaca. Un resultado positivo es una evidencia confirmada de enfermedad celíaca y una indicación de biopsia intestinal

Monitoreo del tratamiento. Respuesta luego de una dieta libre de gluten. Disminuye a valores normales luego de una dieta libre de gluten (3 a 6 meses de iniciado el tratamiento se deben negativizar). Este monitoreo asegura el cumplimiento de la dieta, ya que la misma protege a pacientes celíacos del desarrollo de linfomas no Hodgkin, cáncer de laringe o esófago.

También se puede determinar:

• ANTICUERPOS ANTIRETICULINA

Utilidad clínica:

Diagnóstico de enfermedad celíaca. La elevación del título se correlaciona con la severidad del daño en la mucosa intestinal de pacientes con enfermedad celíaca, especialmente en niños. Posee una sensibilidad del 65%,una especificidad del 100% ,un valor predictivo positivo de 100%,y un valor predictivo negativo del 72%.

• ANTITRANSGLUTAMINASA

Es el antígeno hacia el cual esta dirigido el endomisio:

Utilidad clínica:
Diagnóstico de enfermedad celíaca.

Monitoreo de la dieta libre de gluten (para observar transgresiones por parte de los niños que llevan una dieta libre de gluten) ya que es mucho más sensible que los anticuerpos antiendomisio.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES NO ORGANO ESPECIFICAS SISTEMICAS

Autoanticuerpos en enfermedades reumáticas sistémicas (envuelven muchos órganos incluyendo sistema esquelético).

- Lupus eritematoso sistémico (LES) y sus variedades

- Síndrome de Sjögren (SS) primario

- Artritis reumatoidea (AR)

- Miositis idiopáticas (poli y dermatomiositis)

• Los anticuerpos se asocian con un espectro de síntomas clínicos. La síntesis de ciertos anticuerpos esta fuertemente asociada con ciertas características inmunes.
• Esta síntesis de anticuerpos está relacionada con la etiología de varios desórdenes.
• La detección de anticuerpos juega un rol importante en el diagnóstico de enfermedades reumáticas sistémicas.
• Los anticuerpos se detectan antes del comienzo de los primeros síntomas. Son típicos de la enfermedad y tienden a persistir durante el curso de la enfermedad.
• Dependiendo de las manifestaciones orgánicas y/o los síntomas clínicos, diferentes mecanismos patogénicos, inflamación (se puede medir IL6 y PROTEINA C REACTIVA PCR para demostrarlo), fibrosis e inmunológicos o de otra manera el daño inducido en el órgano, son responsables por el proceso fisiopatologico en las enfermedades reumáticas.

Anticuerpos antinucleares y patologías autoinmunes sistémicas asociadas

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA):

La frecuencia de ANA en la población varía en función de la edad (ya que los positivos aumentan con LA edad ) y substrato antigénico utilizado .

Utilidad clínica:
Aparece en el 95-100% LES (enfermedad activa),en el 80-100% enfermedad inactiva, en el 10-50% lupus discoide, y en el 100% EMTC, en el 85-98% esclerosis sistémica y en el 15-95 % otras enfermedades reumáticas

Técnica: Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) 95% de sensibilidad clínica.

Impronta: hígado de rata (menor sensibilidad y especificidad) células Hep-2 (mayor sensibilidad y especificidad)

Se observan los distintos patrones que ayudan a la posterior búsqueda de otros autoanticuerpos.

ANTICUERPO ANTI DNA NATIVO:

Existen 3 subgrupos:

• Anticuerpos ANTI DNA de doble cadena o bicatenario: reconocen epitópes conformacionales en la doble hélice de ADN. Son pocos frecuentes, sin reacción cruzada con ADN monocatenario.
• Anticuerpos ANTI DNA bicatenario con reacción cruzada con ADN monocatenario o ADN nativo:

Utilidad clínica:
Son específicos (95%) de LES,.

Tienden a fluctuar con la actividad de la enfermedad

Está implicado en la patogénesis del LES porque forman complejos inmunes y se depositan en los capilares (está asociado a la presencia de nefritis y manifestaciones neurológicas lúpicas y ha sugerido su papel patogénico). Su presencia es diagnóstico, su aumento es inversamente proporcional a la disminución de C3, los niveles persistentes altos o bajos parecen asociarse a un mejor pronóstico.

• Anticuerpos ANTI DNA monocatenario: sin reacción con ADN bicatenario son inespecíficos, se detectan en lupus y en cualquier proceso inflamatorio por lo que carece de utilidad diagnóstico.

Su detección en otras colagenopatías o en individuos sanos es excepcional.

Técnica:

• Inmunofluorescencia indirecta (IFI) impronta: Crithidia Luciliae (kinetoplasto rico en ADN ds)
• ELISA

ANTICUERPOS ANTI ENA (antígeno nuclear extractable)

Anticuerpos dirigidos contra proteínas nucleares no histonicas que pueden solubilizarse y extraerse de los tejidos con soluciones salinas de baja fuerza iónica.

Ellos son :

· ANTICUERPOS ANTI SS-A/Ro:

Técnica:

• Inmunodifusión: 57% de sensibilidad clínica
• Western blot.
• ELISA

Utilidad clínica:
Aparecen en el síndrome de Sjögren primario (70-100%) SSP

en LES (24-60 %),LES cutáneos subagudos( 70-90%),Lupus neonatal (95-100%),síndrome de Sjögren secundario con AR (15%),Polimiositis 10%, Lupus asociado a deficiencia complemento C2/C4 (90%)

Los anticuerpos anti SSA/Ro y SSB/ La en madres y recién nacido está asociado con lesiones cutáneas y con bloqueo cardíaco congénito, la característica de los que tienen éstos anticuerpos es la fotosensibilidad, trombopenia, FR y vasculitis cutánea.

· ANTI SS-B/La:

Utilidad clínica:
Se asocia con SSA/Ro (la mayoría de las veces),aparece en SS (71-87%),y en75% en lupus neonatal incluyendo bloqueo congénito cardíaco (30-40%) con baja frecuencia en LES (9-35%) y en gamnopatías monoclonales (15%).

· ANTICUERPO ANTI-Sm:

Utilidad clínica:
Es considerado un MARCADOR de la enfermedad lúpica.

Técnica:

• ELISA
• Inmunodifusión radial

· ANTICUERPOS ANTI U1-RNP:

Utilidad clínica:
Aparece en 30-50% de LES junto con los anticuerpos anti Sm.

· ANTICUERPOS ANTI ScL-70.

Utilidad clínica:
Diagnóstico de esclerodermia

· ANTICUERPOS ANTI JO-1:

Utilidad clínica:
Diagnóstico en polimiositis. Se encuentran en 20-40% de los casos de polimiositis, presentando estos pacientes enfermedad intersticial pulmonar y los marcadores HLA-DR3/-DRW52 esta combinación es conocida como “síndrome Jo1”, tienen mala respuesta al tratamiento y repetidas exacerbaciones en los pacientes tratados.

Son altamente específicas de miositis y fibrosis pulmonar (>95%), es común su hallazgo en polimiositis (PM) pero es raro en chicos que presentan esta patología u otras colagenopatías.

Otros autoanticuerpos:

ANTICUERPOS POR ANTICOMPLEJO PARA NUCLEAR
Asociado a enfermedades crónicas del hígado como cirrosis biliar primaria CPB y hepatitis autoinmune.

ANTICUERPOS ANTILAMININA
Se asocia con enfermedades crónicas del hígado.
Pacientes con algunas características de lupus (pero que no cumplen criterio de LES).
También en hepatitis autoinmunes .

ANTICUERPOS ANTI HISTONAS.
Diagnostico de LES, específicos de LE, aparecen en el 95 % de lupus inducido por drogas y en el 30% de esclerosis sistémicas.

ANTICUERPOS ANTI ANTIGENO NUCLEAR DE CELULAS PROLIFERANTES (PCNA)
Se detecta 3% de los pacientes con LES y raramente en otras patologías.

ANTICUERPOS ANTI COILINA p80
Aparece en 4% SS y también con una cierta frecuencia en CBP y en hepatitis crónica activa. ANTICUERPOS ANTI p 95: Aparecen en 6% de cirrosis biliar primaria, a SS y con menos frecuencia en LES, ocasionalmente en otras colagenopatías.

ANTICUERPOS ANTI PM-Scl:
Asociados con el síndrome de superposición Polimiositis/esclerodermia (24%) en polimiositis (8%) , en

ANTICUERPOS ANTI FIBRILARINA:
Son específicos de pacientes con esclerodermia, (principalmente en individuos de raza negra) sin síntomas articulares, pero con complicaciones en músculo esquelético e intestino delgado.

ANTICUERPOS ANTI RNA POLIMERASA I
Raro, aparece en esclerodermia esporádica, SLE, SS y otras enfermedades reumáticas.

ANTICUERPOS ANTI NOR-90:
Reconocen el factor de transcripción de la RNA polimerasa I en el centro fibrilar del nucleolo. Es activo con la regulación de la transcripción del r RNA.

ANTICUERPOS ANTI RIBOSOMAL-P:
Su sensibilidad es de 56-90% en LES con manifestaciones de cerebritis y psicosis.

ANTICUERPOS ANTI CENTROMEROS:
Se encuentra en CREST, asociado a un curso más benigno de la esclerosis.