Interpretación de la Información Bioquímica Fares Taie - Análisis Clínicos

HIV CARGA VIRAL

Ver: Introducción a Biología Molecular

Método:

  • · Amplificación de RNA viral por PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa): amplificación “ in vitro” de ácidos nucleicos para determinación cuantitativa del ARN del virus de HIV-1, mediante el empleo de cebadores que blanquean zonas conservadas del virus, empleando la transcriptasa reversa del Thermus thermophilus que cumple la función de retrotranscribir y amplificar el blanco.
  • · HIV-1 RNA (b-DNA) . Es una tecnología de amplificación de señal para la cuantificación directa de ácidos nucleicos virales tal cual circulan fisiológicamente en suero del paciente infectados ya que no hay amplificación del material genético. Los ensayos de b-DNA utilizan estándares que son calibrados contra un gold estándar que es validado por tres métodos analíticos independientes (espectrofotometría, análisis de fosfato, hipercromicidad) ,esta designado para cuantificar la carga viral de los subtipos no B, que su prevalencia esta aumentando en el mundo.
    Sensibilidad:50 copias /ml
    Rango dinámico: 50-500.000copias/ml

Muestra: Ver Anexo: Toma de Muestra Biología Molecular.

Significado clínico:
La medición de carga viral mide la cantidad de copias de ARN circulante plasma en paciente infectados con HIV-1
Esta prueba puede ser utilizada para evaluar pronostico del paciente por medio de la medición del valor basal de la concentración ARN HIV-1 o para monitorizar los efectos del tratamiento antirretroviral.
Es el marcador más fidedigno existente en el presente en comparación con la medición de CD4+ (que no posee valor pronóstico sino que mide el daño producido en el sistema inmunológico por el virus hasta el momento actual) y además de un modo altamente sensible evalúa la respuesta al tratamiento instituido.
La infección por HIV es caracterizada por un curso clínico variable con el desarrollo de SIDA, cerca de 7 a 11 años después de la infección. Los daños inmunológicos ocurren, progresivamente, durante toda la infección, comenzando durante las etapas iniciales y asintomáticas de la infección.
La replicación rápida del HIV y el “clearence” inmunológico caracterizan el periodo asintomático durante el que ocurre gran parte de la depleción de células CD4+ y del daño inmunológico. Los niveles de HIV 1 RNA alcanzan un plateau después de la seroconversión y que los niveles de viremia en éste están correlacionados con el riesgo de SIDA
Para la metodología de PCR los niveles de carga viral son los:

El mayor riesgo para la progresión rápida del SIDA está asociado con los niveles de HIV 1 RNA que son más altos de 10.000 copias /ml.
Bajos niveles de HIV 1 RNA (< 10.000 copias /ml) han sido asociados a valores estables de células CD4+ y a un riesgo menor de SIDA.
Niveles plasmáticos > 100.000 copias /ml de HIV 1 RNA en los 6 meses después de la seroconversión y un nivel persistentemente más alto que 10.000 copias/ml durante los 2 primeros años después de la seroconversión, son fuertes indicios de progresión rápida a SIDA.

El tratamiento en el periodo de la seroconversión podría disminuir el plateau viral inicial, mejorando el curso clínico subsecuente. El objetivo de la terapia antirretroviral es de reducir la carga viral, tanto cuanta sea posible, y durante el mayor tiempo posible.
El inicio eficaz de la terapia antirretroviral es acompañado por una declinación brusca en los niveles de HIV 1 RNA, en un periodo de 1-2 semanas acompañado normalmente por un aumento en los CD4+.
Las reducciones en el HIV 1 RNA ocurren tanto en individuos tratados como en aquellos vírgenes de tratamiento y en pacientes con infección recientes por HIV (número alto de CD4+) o en etapa tardía (número muy bajo de CD4+).
Usar la medición de carga viral para evaluar el tratamiento tiene ventajas sobre otros marcadores clínicos vírales:

  • · Medición directa del blanco del tratamiento
  • · Repercusión rápida del efecto del tratamiento o de la pérdida de efecto – 2 a 4 días.
  • · Beneficio pronóstico adictivo cuando se usa combinado con el cálculo de las células CD4+

Tiene un valor pronóstico que permite su utilización para recomendar el inicio del tratamiento y planear una estrategia terapéutica para cada paciente.
La medición de la carga viral se refiere a 3 diferentes aspectos de la replicación del HIV tales como:
1) Integración del provirus de HIV-1 en células CD4+.-.
2) Transcripción de los mensajeros segmentados y del genoma no segmentados.-
3) Y de las proteínas seguidas por el armado de un virus replicativo competente.

Esta prueba se realiza según las directrices siguientes:
a) Para establecer la línea de base se realizan 2 cargas vírales.
b) Los pacientes con enfermedad clínicamente estable deben pasar por una prueba cada cuatro meses, siempre seguida del conteo de linfocitos CD4.
c) Cuando se realizan cambios en la terapia, la monitorización debe ser hecha con más frecuencia. Luego de una nueva terapia o cambio de la misma, la carga viral debe ser monitoreada en la línea de base (obtener 2 lecturas con cerca de 1 semana de intervalo) y luego donde se encuentra el pico máximo de la droga o combinaciones de las drogas (2-12 semanas después de iniciada la terapia). Los niveles del HIV RNA fluctúan durante el curso de la infección.

En la infección aguda, cuando existe un pico viremico, los niveles de HIV RNA pueden ser muy altos.
Después de la seroconversion, existe un largo período de tiempo en los que los pacientes son asintomáticos. Aquí la carga viral disminuye drásticamente, normalmente a niveles inmensurables por otros sistemas de detección.
Según la infección progresa y el SIDA se instala, los niveles de virus, nuevamente comienzan a elevarse.
Los niveles plasmáticos de HIV RNA pueden reflejar replicación viral activa en marcha en el tejido linfoide (lugares conocidos como que tenían la carga viral más alta).

Interpretación de la Carga Viral:
Los niveles de variación de HIV RNA en plasma, son estables durante las semanas o, de mes a mes, en pacientes clínicamente estables e inclusive en aquellos en tratamiento.
La variabilidad biológica para estos ensayos moleculares es de 0,3 log. Los cambios ocurridos en los niveles de RNA en plasma de > 0,5 log. reflejan cambios en los niveles de replicación viral.
Los linfocitos CD4 + pueden variar en un promedio de 25% entre distintos tiempos tomados en el mismo día, lo que lo hace un marcador inexacto. No es un buen indicador de viremia
La carga viral y los recuentos de CD4 + proveen información independiente y complementaria para predecir la evolución clínica de los infectados.

En pediatría la carga viral resulta predictiva del deterioro clínico después del segundo o tercer mes de vida.
En mujeres embarazadas: hay una fuerte asociación entre el número de copias de HIV RNA y la probabilidad de transmisión de la infección de madre al niño. Aunque existen otros factores que influyen como fenotipo viral, recuento de CD4 +y la ruptura prematura de membranas, las cuales también predicen en forma independiente el riesgo de infección perinatal.
Una reducción de 1 log. en el numero de copias de RNA viral por ml, luego de iniciado el tratamiento, se asocia con una reducción del 50%-80% en el riesgo relativo de mortalidad asociada al SIDA.
La carga viral no informa del efecto de otras variables pronosticas como la resistencia a las drogas y la virulencia del fenotipo viral

El objetivo de mantener la carga viral lo más bajo por el mas tiempo es posible usando potentes antirretrovirales:

  • · La infección por HIV persiste aun cuando los niveles de HIV RNA son a juzgar indetectables por los métodos corrientes de carga viral.
  • · El DNA proviral es aun detectable en células mononucleares de sangre periférica y tejido linfoide.
  • · La replicación de HIV igualmente persiste en las células de memoria CD4 + por 2 años, aun con tratamiento antirretroviral potente.
  • · La definición de carga viral indetectable depende del ensayo.

El tiempo para el rebrote no esta relacionado con los niveles de base, pero si con los valores a medir.
La carga viral obtenida ni bien se comienza el tratamiento es importante para determinar la duración de la respuesta a la terapia.
En este proceso el valor de supresión a la semana 24 se correlaciona con la continuación de la supresión a la semana 40.
Las mutaciones existen en el virus antes de la exposición a las drogas y por eso la resistencia puede emerger rápidamente después de iniciado el tratamiento. Existe presión selectiva por la medicación por la aparición de poblaciones virales con mutaciones específicas o resistentes a la medicación.
Las drogas que desarrollan un alto nivel de resistencia con una simple mutación son de mayor riesgo de falla para suprimir la replicación, por ej: 3 TC (184 mutaciones) y NVP (181 mutaciones).
Mutaciones múltiples, las cuales evolucionan lentamente, son necesarias para causar resistencia a ciertos agentes, tales como ZDV y resistencia a inhibidores de proteasas.
La medición de la carga viral se debe hacer a las 4,16 y 24 semanas. La semana 16 se usa para evaluar el éxito o falla del tratamiento y tomar una decisión clínica.
Las variaciones de los niveles de RNA plasmático reflejan una fase inicial de replicación viral en los órganos linfoides seguida por el desarrollo de una respuesta especifica y finalmente, una fase de equilibrio entre el sistema inmune y el virus. Esto se mantiene relativamente estable durante años y eventualmente se incrementa en las fases terminales de la enfermedad.

Utilidad clínica:

  • Evaluación y pronóstico: Permite evaluar el curso clínico de la infección ya que pacientes con niveles indetectables de RNA viral (libre o integrado a las células mononucleares) tienen un riesgo bajo de desarrollar SIDA o presentar una disminución del número de linfocitos CD4, en comparación con los pacientes que tienen un número de copias del virus más elevado.
  • Monitoreo del tratamiento: Además, permite monitorear la respuesta a los tratamientos antirretrovirales y la eventual aparición de cepas resistentes, es decir, evalúa el curso clínico desde el inicio y permite monitorear el tratamiento.

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