{"id":11851,"date":"2016-10-15T10:40:23","date_gmt":"2016-10-15T13:40:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.infobioquimica.com\/new\/?p=11851"},"modified":"2016-10-15T10:40:23","modified_gmt":"2016-10-15T13:40:23","slug":"enfermedad-celiaca-y-alteraciones-del-metabolismo-oseo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.infobioquimica.com\/new\/2016\/10\/15\/enfermedad-celiaca-y-alteraciones-del-metabolismo-oseo\/","title":{"rendered":"Enfermedad cel\u00edaca y alteraciones del metabolismo \u00f3seo"},"content":{"rendered":"

La enfermedad cel\u00edaca (EC)<\/strong> es una enfermedad sist\u00e9mica autoinmune, frecuente, que afecta aproximadamente al 1% de la poblaci\u00f3n en todo el mundo<\/strong>. Es una enteropat\u00eda desencadenada por el gluten de la dieta (trigo, avena, centeno y cebada), que se caracteriza por la presencia de auto-anticuerpos y diversas manifestaciones intestinales y extra-intestinales. La EC tiene un amplio espectro de presentaci\u00f3n cl\u00ednica. Mientras que en algunos individuos la presentaci\u00f3n puede ser con s\u00edntomas gastrointestinales t\u00edpicos y f\u00e1ciles de reconocer, tales como diarrea, dolor abdominal, distensi\u00f3n, p\u00e9rdida de peso, y retraso del crecimiento en ni\u00f1os, en otros pueden estar ausentes y mostrar s\u00edntomas sutiles como anemia ferrop\u00e9nica, baja densidad mineral \u00f3sea, enzimas hep\u00e1ticas elevadas, p\u00e9rdida de peso inexplicable, fatiga prolongada, o infertilidad.<\/p>\n

Por otra lado, algunos pacientes pueden ser completamente asintom\u00e1ticos y se detectan s\u00f3lo mediante el estudio serol\u00f3gico solicitado por presentar enfermedades frecuentemente asociadas a la EC, como la dermatitis herpetiforme, enfermedad tiroidea autoinmune o diabetes tipo 1, entre otras o, por ser familiar de primer grado de pacientes con EC.<\/p>\n

La proporci\u00f3n de pacientes con diagn\u00f3stico por malabsorci\u00f3n intestinal t\u00edpica ha disminuido en el tiempo, y han ganado mayor importancia las presentaciones no cl\u00e1sica y asintom\u00e1tica de la enfermedad.<\/strong> El conocimiento actual de las complicaciones de la EC, en combinaci\u00f3n con el advenimiento de test serol\u00f3gicos de alta sensibilidad ha incrementado notablemente la identificaci\u00f3n de pacientes con estos fenotipos.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la enfermedad se basa en la presencia de anticuerpos espec\u00edficos positivos y biopsia duodenal anormal. Si la serolog\u00eda y la histolog\u00eda son discordantes, el an\u00e1lisis del Ant\u00edgeno Leucocitario Humano (HLA)<\/strong> podr\u00eda ser \u00fatil debido a que HLA-DQ2<\/strong> y HLA-DQ8<\/strong> est\u00e1n presentes en casi todos los individuos con EC pero s\u00f3lo en el 30 al 40% de la poblaci\u00f3n en general, por lo que esta prueba tiene un elevado valor predictivo negativo.<\/strong><\/p>\n

El \u00fanico tratamiento establecido en la actualidad para la enfermedad es la dieta libre de gluten (DLG)<\/strong> estricta y de por vida. Hay inter\u00e9s en el desarrollo de nuevas terapias no diet\u00e9ticas, hasta el momento solo en fase de investigaci\u00f3n, con ensayos cl\u00ednicos que incluyen nuevos enfoques de tratamiento como la modificaci\u00f3n de los productos alimentarios, degradaci\u00f3n enzim\u00e1tica, la uni\u00f3n del gluten por productos que impidan su absorci\u00f3n, inhibici\u00f3n de la permeabilidad intestinal, inhibici\u00f3n de la transglutaminasa tisular, y la modulaci\u00f3n del sistema inmunol\u00f3gico.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda multifactorial de da\u00f1o \u00f3seo<\/h4>\n

El compromiso \u00f3seo en la EC ha sido ampliamente estudiado en el \u00faltimos 20 a\u00f1os. Incluso en aquellos pacientes cel\u00edacos que no tienen s\u00edntomas gastrointestinales, puede observarse baja masa \u00f3sea, osteoporosis, hiperparatiroidismo secundario <\/strong>y osteomalacia<\/strong>, y est\u00e1n implicados mecanismos locales y sist\u00e9micos.<\/p>\n

La absorci\u00f3n de calcio disminuye debido a la atrofia de la mucosa intestinal, por lo tanto, para evitar la hipocalcemia,<\/strong> aumenta la hormona paratiroidea<\/strong> (hiperparatiroidismo secundario) la cual estimula la resorci\u00f3n \u00f3sea mediada por los osteoclastos. De esta manera se obtiene calcio desde el esqueleto, pero este alto remodelado puede dar lugar a osteopenia <\/strong>y osteoporosis,<\/strong> alteraci\u00f3n de la microarquitectura \u00f3sea y aumento del riesgo de fracturas.<\/p>\n

Concomitantemente, puede producirse hipogonadismo que tambi\u00e9n afecta el metabolismo \u00f3seo. Adem\u00e1s hay un incremento en las citoquinas pro-inflamatorias como interleukina-1, interleukina-6 y factor de necrosis tumoral alfa, que conducen a un aumento de la relaci\u00f3n RANKL \/ OPG, y as\u00ed mayor resorci\u00f3n \u00f3sea. Esta patog\u00e9nesis puede incluir tambi\u00e9n el rol de fen\u00f3menos autoinmunes, ya que la transglutaminasa tisular parece ser una enzima muy relevante en la mineralizaci\u00f3n \u00f3sea.<\/p>\n

Baja densidad mineral \u00f3sea en la enfermedad cel\u00edaca<\/h4>\n

La prevalencia de baja densidad mineral \u00f3sea (DMO), osteopenia y osteoporosis, medida por densitometr\u00eda (DXA) en los pacientes con EC es variable, report\u00e1ndose entre el 38 y 72% al diagn\u00f3stico y entre el 9 y 47% en los pacientes tratados con DLG. La baja DMO es m\u00e1s com\u00fan en adultos y est\u00e1 presente incluso en pacientes asintom\u00e1ticos al diagn\u00f3stico. La severidad de la afectaci\u00f3n \u00f3sea depende del sexo, la edad, el estado de pre o posmenopausia, la gravedad y la duraci\u00f3n de la enfermedad y otras enfermedades concomitantes. Varios estudios han demostrado que la DLG conduce a una mejor\u00eda de la mineralizaci\u00f3n \u00f3sea.<\/p>\n

Duerksen y colaboradores, evaluaron los cambios en la DMO, en enfermos seropositivos en forma basal y en el seguimiento, y los compararon con controles seronegativos. Para ello incluyeron pacientes de la base de datos de Manitoba en Canad\u00e1, que tuvieran edad mayor o igual a 40 a\u00f1os, pruebas serol\u00f3gicas basales para EC y al menos dos evaluaciones de la DMO.<\/p>\n

Los 43 casos seropositivos ten\u00edan DMO en la columna y cadera por debajo de la l\u00ednea de base en comparaci\u00f3n con los 233 controles seronegativos, de similar edad y sexo. Con el seguimiento los seropositivos tuvieron un incremento significativo de la DMO del 10,8% en la columna y del 7,1% en la cadera en comparaci\u00f3n con el 2,4 y 0,5%, respectivamente, en los controles seronegativos. El intervalo medio entre las DMO fue de 2,4 \u00b1 1,3 a\u00f1os en el grupo seropositivo y de 3,5 \u00b1 1,5 a\u00f1os en el grupo seronegativo.<\/p>\n

Por otro lado, entre la poblaci\u00f3n de pacientes con osteoporosis, las pruebas serol\u00f3gicas han mostrado una incidencia de 3,4% para EC en comparaci\u00f3n con el 1% de prevalencia que muestra la poblaci\u00f3n general. As\u00ed, la EC debe tenerse en cuenta en el enfoque diagn\u00f3stico de las causas secundarias de osteoporosis. Mientras que la prevalencia de la EC en pacientes con baja DMO es probablemente m\u00e1s alta que en la poblaci\u00f3n general, el screening de rutina en todos los pacientes con baja masa \u00f3sea no es recomendable. El mismo debe estar dirigido a los casos de mayor riesgo como son la osteoporosis severa u osteoporosis refractaria al tratamiento y para aquellos pacientes con deficiencia de vitamina D o hipocalciuria a pesar recibir una adecuada suplementaci\u00f3n.<\/p>\n

Microarquitectura \u00f3sea en la enfermedad cel\u00edaca<\/h4>\n

La tomograf\u00eda computada cuantitativa perif\u00e9rica de alta resoluci\u00f3n (HR-pQCT), es un nuevo m\u00e9todo de imagen no invasivo, que permite la evaluaci\u00f3n de las caracter\u00edsticas tridimensionales de la microarquitectura \u00f3sea. Su alta resoluci\u00f3n permite la medici\u00f3n en forma separada del compartimento cortical y el trabecular, logrando un abordaje m\u00e1s profundo de la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad \u00f3sea. Con el uso de esta nueva t\u00e9cnica, se pudo identificar un deterioro significativo de la microarquitectura \u00f3sea perif\u00e9rica en 31 mujeres premenop\u00e1usicas con diagn\u00f3stico recientemente de EC.<\/p>\n

Las pacientes se compararon con una cohorte de 22 mujeres sanas de similar edad e \u00edndice de masa corporal, detectando un significativo deterioro en la mayor\u00eda de los par\u00e1metros evaluados. Las pacientes con EC ten\u00edan niveles bajos de vitamina D, e incremento de la hormona paratiroidea (PTH) y de los marcadores de resorci\u00f3n \u00f3sea. El hueso trabecular, que es el \u00e1rea metab\u00f3licamente m\u00e1s activa, fue el m\u00e1s afectado, siendo la densidad trabecular, un 26% menor en mujeres con EC que en el grupo control.<\/p>\n

El aumento de la resorci\u00f3n \u00f3sea, bioqu\u00edmicamente evidenciado en estas pacientes, produjo trab\u00e9culas m\u00e1s finas, disminuci\u00f3n en el n\u00famero de las mismas, y un tramado trabecular m\u00e1s heterog\u00e9neo. A dem\u00e1s estas caracter\u00edsticas fueron significativamente mayores en las pacientes con EC sintom\u00e1tica con respecto a aquellas con un fenotipo subcl\u00ednico de la enfermedad. El grupo de Stein y colaboradores, encontr\u00f3 hallazgos similares reportando alteraci\u00f3n de la microarquitectura \u00f3sea trabecular en un grupo de 33 mujeres j\u00f3venes con EC, as\u00ed como una menor resistencia \u00f3sea.<\/p>\n

Fracturas \u00f3seas en la enfermedad cel\u00edaca<\/h4>\n

Las fracturas por osteoporosis<\/strong> son fracturas por bajo impacto, que se producen a partir de una ca\u00edda desde la propia altura o menos, y est\u00e1n asociadas con disminuci\u00f3n de la resistencia \u00f3sea y aumento de la fragilidad. Tienen un impacto negativo en la calidad de vida y la independencia del paciente y, algunas fracturas como las vertebrales o de cadera incluso pueden conducir a una mayor mortalidad.<\/p>\n

El primer estudio controlado que evalu\u00f3 el riesgo de fracturas en EC, se public\u00f3 en el a\u00f1o 2000, realizado en Argentina por V\u00e1zquez y colaboradores, y mostr\u00f3 que el 25% (45 de 165) de los pacientes con EC tuvo entre 1 y 5 fracturas en comparaci\u00f3n con el 8% de los controles de similar edad y sexo. El sitio m\u00e1s com\u00fan de fracturas fue la mu\u00f1eca y en la mayor\u00eda se hab\u00eda producido antes del diagn\u00f3stico de la EC. Posteriormente, la asociaci\u00f3n entre EC y fracturas ha sido evaluada en numerosos estudios epidemiol\u00f3gicos, con gran heterogeneidad de datos por las diferencias entre las poblaciones de estudio, el dise\u00f1o de los trabajos y los peque\u00f1os tama\u00f1os de muestras.<\/p>\n

Los meta-an\u00e1lisis sugieren que la EC se asocia con un mayor riesgo de fracturas osteopor\u00f3ticas.<\/strong> Olmos y colaboradores publicaron en el a\u00f1o 2008 un meta-an\u00e1lisis donde se evalu\u00f3 un total de 20.955 pacientes con EC con 1819 fracturas (8,7%), en comparaci\u00f3n con 96.777 controles con 5955 fracturas (6,15%), lo que se corresponde con un riesgo de fracturas del 43% mayor en pacientes con EC.<\/p>\n

M\u00e1s recientemente, Heikkil\u00e4 y colaboradores en un meta-an\u00e1lisis de estudios de casos y controles, encontraron que cualquier fractura \u00f3sea fue casi dos veces m\u00e1s frecuente en individuos con EC respecto aquellos sin la enfermedad.<\/strong> Sin embargo, hubo heterogeneidad entre las estimaciones y las asociaciones entre fracturas y EC con los distintos estudios. En meta-an\u00e1lisis de estudios prospectivos, la EC al inicio del estudio se asoci\u00f3 con un aumento del 30% en el riesgo de cualquier fractura.<\/p>\n

Moreno y colaboradores analizaron la incidencia y el riesgo de fracturas perif\u00e9ricas antes y despu\u00e9s del diagn\u00f3stico de la EC, y encontraron una mayor incidencia en la tasa y el riesgo de la primera fractura perif\u00e9rica antes del diagn\u00f3stico de la enfermedad. El riesgo fue mayor en el sexo masculino y estuvo relacionado con la presentaci\u00f3n cl\u00ednica sintom\u00e1tica de la enfermedad.<\/p>\n

Sin embargo, se necesitan m\u00e1s estudios para determinar si la asociaci\u00f3n entre EC y fracturas es espec\u00edfica de determinadas partes del esqueleto, y si la forma asintom\u00e1tica est\u00e1 tambi\u00e9n relacionada con fracturas \u00f3seas.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo podemos evaluar la salud \u00f3sea en los pacientes con enfermedad cel\u00edaca?<\/h4>\n