La endocarditis f\u00fangica (EF) es una enfermedad rara de mal pron\u00f3stico. Los 4 cuadros principales de esta endocarditis se presentan con afectaci\u00f3n de v\u00e1lvula nativa, v\u00e1lvula prot\u00e9sica, superficie endoc\u00e1rdica y dispositivo cardiaco permanente. Lamentablemente, la incidencia de EF en la era moderna sigue aumentando debido al uso creciente de dispositivos externos, observ\u00e1ndose desde las v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas card\u00edacas hasta los cat\u00e9teres venosos centrales.<\/p>\n
La prevalencia de la EF corresponde al 1 a 10% de todas las endocarditis y su incidencia va en aumento, siendo la mortalidad superior al 50%. La tasa de infecci\u00f3n f\u00fangica en los dispositivos cardiovasculares, marcapasos y desfibriladores cardioversores implantables y dispositivos de asistencia ventricular es de 2-10%, 4.5% y 35-39%, respectivamente. En el 53-68% de las EF se a\u00edsla Candida spp.<\/em> s<\/em>iendo las m\u00e1s com\u00fan C. albicans<\/em>. C\u00e1ndida spp. n<\/em>o albicans asociada a endocarditis Incluye C. parapsilosis<\/em>, C. glabrata<\/em> y C. tropicalis.<\/em>Aspergillus spp. es<\/em> responsable d<\/em>el 20-25% de las EF, que se producen principalmente en las v\u00e1lvulas card\u00edacas prot\u00e9sicas.<\/p>\n Otras especies de hongos menos frecuentes son: Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma<\/em> y Blastomyces<\/em>. La EF es m\u00e1s prevalente en pacientes inmunocomprometidos, drogadictos intravenosos; pacientes bajo tratamiento prolongado con antibi\u00f3ticos; nutrici\u00f3n parenteral; v\u00e1lvulas card\u00edacas prot\u00e9sicas o aquellos que han sido sometidos a una cirug\u00eda card\u00edaca reconstructiva. A pesar del advenimiento de agentes antif\u00fangicos eficaces nuevos, la EF sigue siendo una enfermedad devastadora.<\/p>\n Los pacientes pueden presentar fiebre, soplos card\u00edacos nuevos o cambiantes, dolor tor\u00e1cico, disnea o hemoptisis, Los fen\u00f3menos emb\u00f3licos pueden implicar cualquier parte del cuerpo, incluyendo las extremidades, el cerebro, el pulm\u00f3n y el tracto gastrointestinal. La mayor\u00eda de los pacientes tambi\u00e9n presenta s\u00edntomas como escalofr\u00edos, fatiga, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, debilidad, p\u00e9rdida de peso y anorexia.<\/p>\n La EF generalmente se presenta como una forma de endocarditis subaguda con fiebre prolongada (\u22652 semanas). La presentaci\u00f3n cl\u00ednica es indistinguible de la endocarditis bacteriana, pero hay ciertas caracter\u00edsticas que son m\u00e1s comunes en la EF como las lesiones cut\u00e1neas hemorr\u00e1gicas negras con endocarditis por Aspergillus, <\/em>y p\u00e9rdida de la agudeza visual o n\u00f3dulos cut\u00e1neos como en la endocarditis causada por Candida<\/em>.<\/p>\n La embolizaci\u00f3n cerebral con vegetaciones de gran volumen y complicaciones neurol\u00f3gicas son m\u00e1s frecuentes en la EF y en la endocarditis por Staphylococcus Aureus<\/em>. Las complicaciones neurol\u00f3gicas incluyen los accidentes cerebrovasculares emb\u00f3lico e isqu\u00e9mico, las hemorragias intracraneal y subaracnoidea y los aneurismas mic\u00f3ticos. Los \u00e9mbolos pulmonares son comunes en los pacientes con endocarditis derecha (tric\u00faspide o pulmonar) y predominan en los drogadictos intravenosos.<\/p>\n El perfil evolutivo y las diversas caracter\u00edsticas de la EF la convierten en un dilema diagn\u00f3stico. En una minor\u00eda de casos la historia es consistente y hay hallazgos cl\u00ednicos caracter\u00edsticos como las vegetaciones valvulares, el fen\u00f3meno vascular o las embolias perif\u00e9ricas. A veces, los pacientes presentan estos cuadros muy precozmente en el curso del proceso de la enfermedad o tienen una evoluci\u00f3n demasiado r\u00e1pida, con el desarrollo del fen\u00f3meno vascular inmunol\u00f3gico.<\/p>\n La presentaci\u00f3n inconsistente e inespec\u00edfica de la EF requiere un elevado \u00edndice de sospecha diagn\u00f3stica. Los criterios de Duke modificados est\u00e1n bien establecidos para el diagn\u00f3stico de endocarditis infecciosa, pero esos criterios se desarrollaron sobre la base de los datos de la endocarditis bacteriana. Todav\u00eda no se han desarrollado criterios diagn\u00f3sticos espec\u00edficos para la EF.<\/strong><\/p>\n El diagn\u00f3stico de EF debe hacerse lo m\u00e1s pronto posible para iniciar cuanto antes la terapia antimic\u00f3tica apropiada y tambi\u00e9n para identificar a los pacientes que podr\u00edan beneficiarse con la cirug\u00eda. Lamentablemente, el diagn\u00f3stico de EF suele retrasarse ya que los hongos son organismos de crecimiento lento y tardan mucho tiempo en aislarse en los hemocultivos.<\/strong> A pesar de que los hemocultivos son positivos solo en el 50% de los pacientes con EF, siguen siendo la indicaci\u00f3n m\u00e1s importante en la endocarditis. La sensibilidad de la detecci\u00f3n de Candida spp<\/em>. del hemocultivo es de aproximadamente 50-75% mientras que el rendimiento del hemocultivo para Aspergillus<\/em> en la endocarditis se estima que es solo del 4%.<\/p>\n La identificaci\u00f3n en el hemocultivo depende de la tasa de crecimiento de los organismos in vitro, la cual se ve afectada por diversos par\u00e1metros como el n\u00famero de organismos que circulan en la sangre perif\u00e9rica. Por otra parte, la detecci\u00f3n se convierte en un problema cuando el organismo es de crecimiento lento. A veces, el diagn\u00f3stico de EF se realiza solo a nivel del examen histopatol\u00f3gico de la v\u00e1lvula explantada o del \u00e9mbolo perif\u00e9rico. M\u00e1s de la mitad (63%) de los \u00e9mbolos perif\u00e9ricos grandes eran de origen f\u00fangico por el examen histopatol\u00f3gico. Algunos hongos crecen en los hemocultivos regulares mientras que los hemocultivos de hongos son \u00fatiles para identificar ciertos hongos como Histoplasma capsulatum<\/em>.<\/strong><\/p>\n Como en los hemocultivos<\/strong> el tiempo de incubaci\u00f3n es largo, se han utilizado con \u00e9xito ciertas pruebas que no est\u00e1n basadas en el cultivo. Para el diagn\u00f3stico de endocarditis por Candida<\/em> es \u00fatil la determinaci\u00f3n del ant\u00edgeno manan<\/strong> y los anticuerpos antimanan<\/strong>. Las pruebas combinadas tienen una sensibilidad del 83% y una especificidad del 86%<\/strong>. Manan es un constituyente importante de la pared celular de Candida spp<\/em>. y por lo tanto sirve como un ant\u00edgeno importante que circula en el torrente sangu\u00edneo durante la candidemia.<\/p>\n El 1,3 \u03b2-D-glucano<\/strong> es un polisac\u00e1rido que est\u00e1 presente en la pared celular de casi todos los hongos. Su detecci\u00f3n en el suero es una prueba prometedora para el diagn\u00f3stico de EF. Con un valor de corte de 60 pg\/ml, la sensibilidad y la especificidad en los pacientes candid\u00e9micos es 69,9% y 87,1%, respectivamente. La elevada especificidad del 1,3 \u03b2-D-glucano lo convierte en un complemento diagn\u00f3stico para la enfermedad f\u00fangica invasiva en los pacientes con probabilidades pretest apropiadas y un s\u00edndrome cl\u00ednico sugestivo.<\/strong> Sin embargo, a diferencia del test de manan y la determinaci\u00f3n de los anticuerpos antimanan, la exposici\u00f3n del paciente a los antif\u00fangicos no disminuye los niveles de 1,3 \u03b2-D-glucano.<\/p>\n El galactomanano es un constituyente importante de la pared celular de Aspergillus<\/em>. El ant\u00edgeno galactomanano<\/strong> se libera durante su proliferaci\u00f3n y puede detectarse junto con el 1,3 \u03b2-D-glucano en la endocarditis por Aspergillus<\/em> y as\u00ed facilitar el diagn\u00f3stico. El \u00edndice de galactomanano \u22650,5 es indicativo de infecci\u00f3n por Aspergillus<\/em>.<\/strong> En los pacientes de alto riesgo de endocarditis por Aspergillus<\/em> (como los pacientes con neutropenia prolongada o post trasplante), su sensibilidad y especificidad es 100% y 97,5%, respectivamente.<\/p>\n Existen varios factores que afectan la exactitud del ant\u00edgeno galactomanano<\/strong>. Las causas de los resultados positivos falsos son la Infecci\u00f3n por otros hongos que reaccionan en forma cruzada con el galactomanano; la contaminaci\u00f3n de la sangre con algod\u00f3n y, la alimentaci\u00f3n enteral con ciertas prote\u00ednas. El tratamiento con antif\u00fangicos disminuye la sensibilidad del ant\u00edgeno galactomanano. Dada la dificultad del diagn\u00f3stico de Aspergillus<\/em>, los beneficios de utilizar esta prueba pueden superar los riesgos de resultados positivos falsos ante cuadros cl\u00ednicos apropiados.<\/p>\n Los m\u00e9todos moleculares<\/strong> ayudan a la identificaci\u00f3n r\u00e1pida de los organismos, en pocas horas e incluso si hay un n\u00famero peque\u00f1o de organismos en la sangre. La detecci\u00f3n del ADN f\u00fangico en la sangre y el material cardiaco explantado es un m\u00e9todo innovador que utiliza t\u00e9cnicas biol\u00f3gicas moleculares, aplicando la reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar los hongos.<\/p>\n Varios informes de casos apoyan el uso de la PCR como m\u00e9todo de detecci\u00f3n en la EF.<\/strong> Especialmente en casos de endocarditis infecciosa con cultivo negativo (Candida albicans\u00a0<\/em>y Aspergillus spp<\/em>). Los diagn\u00f3sticos moleculares son muy complejos, caros y tienen sus propias limitaciones, por lo tanto; no est\u00e1n disponibles en la mayor\u00eda de los laboratorios de diagn\u00f3stico.<\/p>\nPresentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/h4>\n
Diagn\u00f3stico<\/h4>\n