{"id":20087,"date":"2018-09-27T06:44:16","date_gmt":"2018-09-27T09:44:16","guid":{"rendered":"https:\/\/infobioquimica.com\/new\/?p=20087"},"modified":"2018-09-19T20:06:58","modified_gmt":"2018-09-19T23:06:58","slug":"la-ola-de-los-mar-meta-analisis-en-red-una-herramienta-cada-vez-mas-util-para-la-toma-de-decisiones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.infobioquimica.com\/new\/2018\/09\/27\/la-ola-de-los-mar-meta-analisis-en-red-una-herramienta-cada-vez-mas-util-para-la-toma-de-decisiones\/","title":{"rendered":"La ola de los MAR (meta-an\u00e1lisis en red): una herramienta cada vez m\u00e1s \u00fatil para la toma de decisiones"},"content":{"rendered":"

\u00bfCu\u00e1l es el mejor tratamiento para detener crisis convulsivas? \u00bfCu\u00e1l es la terapia que mejor alivia el dolor en la enfermedad degenerativa del disco? \u00bfQu\u00e9 pacientes se benefician m\u00e1s de la terapia de mantenimiento de un c\u00e1ncer de colon metast\u00e1sico? \u00bfLos antif\u00fangicos por v\u00eda oral son m\u00e1s efectivos que las soluciones o lacas t\u00f3picas para resolver los hongos de las u\u00f1as?<\/p>\n

Tanto a nivel cl\u00ednico como en la salud p\u00fablica, las decisiones deben basarse en la mejor evidencia disponible; y aquellas relacionadas con intervenciones, idealmente, en revisiones sistem\u00e1ticas y metaan\u00e1lisis de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados (ECAs). Sin embargo, con frecuencia se carece de evidencia directa. Y por cuestiones de costos o factibilidad, a menudo es altamente improbable que aparezca en el futuro ya que, ante avanzados tratamientos est\u00e1ndar, es cada vez m\u00e1s dif\u00edcil demostrar beneficios adicionales.<\/p>\n

Adem\u00e1s, el meta-an\u00e1lisis tradicional o apareado (es decir, el que compara pares de intervenciones) tiene la desventaja de no permitir comparar m\u00faltiples alternativas terap\u00e9uticas al mismo tiempo, como ser\u00eda necesario en las preguntas de la pr\u00e1ctica planteadas al comienzo de este art\u00edculo. Por otro lado, mucha evidencia proviene no de comparaciones realizadas contra un tratamiento est\u00e1ndar, sino contra placebo, lo que resulta menos \u00fatil para el m\u00e9dico o el tomador de decisiones que debe recomendar el tratamiento m\u00e1s adecuado.<\/p>\n

Es en este escenario donde los meta-an\u00e1lisis en red o MAR, tambi\u00e9n llamados \u201cmeta-an\u00e1lisis con comparaciones m\u00faltiples\u201d o \u201cmeta-an\u00e1lisis con comparaciones mixtas\u201d, aparecen como una nueva generaci\u00f3n de estudios que incorporan las comparaciones indirectas junto al resto de la evidencia. De esta forma, se pueden obtener estimaciones de los efectos relativos de las diferentes alternativas terap\u00e9uticas a partir de comparaciones directas (si las hubiera) e indirectas, es decir, a partir de comparaciones mixtas.<\/p>\n

Las agencias de evaluaci\u00f3n de tecnolog\u00edas, como el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en Reino Unido, el Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Common Drug Review o el Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) en Australia y hasta Cochrane, consideran los resultados de los MAR como una fuente de informaci\u00f3n complementaria de importancia para guiar la toma de decisiones en distintos niveles. Y su n\u00famero ha crecido de manera vertiginosa, en especial, desde 2009. En 2010, la literatura cient\u00edfica indizada en PubMed registraba 23 art\u00edculos que refer\u00edan a ese tipo de estudios, pero la cifra trep\u00f3 a 257 en 2014 y 665 en 2017.<\/p>\n

Dise\u00f1o y requisitos<\/h4>\n

Si estuvi\u00e9ramos interesados \u200b\u200ben la eficacia o eficiencia comparativa entre la intervenci\u00f3n A versus B, por los m\u00e9todos tradicionales s\u00f3lo podr\u00edamos estimarla si han sido comparados directamente. Sin embargo, podr\u00edamos obtener evidencia indirecta inferida de ensayos aleatorizados de A versus C y B versus C. Esto es una simplificaci\u00f3n, pues las redes suelen tener mucho m\u00e1s de tres nodos (intervenciones) y tienen la virtud de poder nutrirse de cada aporte para mejorar la precisi\u00f3n de las estimaciones. Sin embargo, las comparaciones indirectas son m\u00e1s d\u00e9biles que las directas si no sabemos qu\u00e9 tan comparables son los estudios entre s\u00ed.<\/p>\n

Es por eso que la validez de las comparaciones indirectas va a depender primariamente, adem\u00e1s de la calidad metodol\u00f3gica de los estudios considerados, de la variabilidad entre estudios. Un primer requisito es que los estudios a incluir en un MAR sean razonablemente homog\u00e9neos. De hecho, la homogeneidad (o ausencia de heterogeneidad) de resultados es requerida a todo meta-an\u00e1lisis.<\/p>\n

Adicionalmente, los MAR basan sus estimaciones en dos asunciones o supuestos espec\u00edficos: la transitividad (similitud) y la coherencia (consistencia).<\/p>\n

El t\u00e9rmino transitividad se refiere a que asumimos que podemos comparar dos tratamientos a trav\u00e9s de un tercero en com\u00fan. El investigador debe verificar que diferentes estudios incluidos en un MAR sean comparables por no diferir en la distribuci\u00f3n de factores modificadores de efecto como el dise\u00f1o de los estudios, gravedad de los pacientes, tratamientos concomitantes, etc. Una forma pr\u00e1ctica de chequear la asunci\u00f3n de transitividad es respondiendo afirmativamente la pregunta: \u00bfPodr\u00edan los pacientes incluidos en un MAR ser aleatorizados a cualquiera de los tratamientos de la red?<\/p>\n

La otra gran asunci\u00f3n es la coherencia o \u201cconsistencia\u201d, que expresa el grado de acuerdo entre la evidencia directa e indirecta, lo cual es fundamental para decidir combinar o no esa evidencia mixta dentro de un MAR. La coherencia s\u00f3lo puede evaluarse para todas las comparaciones que cuentan con ambas estimaciones de efecto (directa e indirecta).<\/p>\n

Es importante notar que la metodolog\u00eda del MAR no se limita a la estimaci\u00f3n num\u00e9rica de diversas comparaciones indirectas o mixtas, sino que tambi\u00e9n permite explorar sesgos y proponer una jerarqu\u00eda o ranking de intervenciones de acuerdo con la probabilidad de ser el mejor tratamiento. Sin embargo, hay que utilizarlos con cautela porque pueden ser enga\u00f1osos. Por ejemplo, la intervenci\u00f3n que encabeza el ranking de eficacia no necesariamente es la que se basa en la mejor calidad de la evidencia. En este sentido, el m\u00e9todo GRADE permite evaluar la evidencia provista por los MAR.<\/p>\n

Com\u00fanmente, los MAR se representan gr\u00e1ficamente como una red:<\/p>\n

\"\"<\/a>
Tomado de Caldwell D, Basic ideas of indirect comparisons and network meta-analysis. Cochrane. Comparing Multiple Interventions Methods Group Oxford Training event, 2013<\/figcaption><\/figure>\n

En la figura se presentan las m\u00faltiples comparaciones directas y la red completa de evidencia para la eficacia de diferentes tratamientos orientados a prevenir caries dentales a partir de la informaci\u00f3n procedente de una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Para representar cada tratamiento, se pueden utilizar nodos (cada v\u00e9rtice representa las intervenciones que compiten) y, cuando existen estudios que presentan comparaciones directas, se establecen l\u00edneas o conexiones entre ellos. El grosor de la l\u00ednea expresa la cantidad de estudios existentes con cada comparaci\u00f3n directa y el color puede representar el riesgo de sesgo.<\/p>\n

Por otra parte, su metodolog\u00eda tambi\u00e9n evoluciona de manera acelerada, incluyendo la combinaci\u00f3n de evidencia proveniente de estudios aleatorizados y no aleatorizados, as\u00ed como la incorporaci\u00f3n de nueva evidencia en tiempo real (MAR \u201cvivos\u201d).<\/p>\n

En s\u00edntesis, los MAR son un tipo de estudio de investigaci\u00f3n que, teniendo en cuenta la totalidad de la evidencia disponibles para una condici\u00f3n dada, cubren el espectro de todas las intervenciones de inter\u00e9s e incorporan comparaciones tanto directas como indirectas para establecer los efectos y mostrarlos de forma panor\u00e1mica.<\/p>\n

Los MAR presentan ventajas y desventajas respecto de los meta-an\u00e1lisis tradicionales. Pero cuando no se cuenta con evidencia directa y\/o hay m\u00faltiples alternativas terap\u00e9uticas, resultan verdaderamente irremplazables.<\/p>\n

Autor: Dr. Agust\u00edn Ciapponi, director Cochrane Argentina y Centro Cochrane Argentino IECS.<\/p>\n

Fuente: IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CL\u00cdNICA SANITARIA<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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