![\"proteinurias](\"multimedia\/noticias\/tablaIproturi.JPG\" "\\"proteinurias")
<\/p>\nLa proteinuria persistente en ni\u00f1os y adolescentes es indicador de enfermedad renal cr\u00f3nica, es factor de progresi\u00f3n de la misma y factor de riesgo cardiovascular, igual que en adultos. Pero ni\u00f1os y adolescentes pueden tener proteinurias transitorias condicionadas por alteraciones benignas que hay que diferenciar y otras etiolog\u00edas que hay que descartar.<\/p>\n
Resultados y Conclusiones: el significado de proteinuria en ni\u00f1os y adolescentes es igual que en adultos pero existen diferencias en su etiolog\u00eda. Adecuando las unidades de expresi\u00f3n de resultados, las recomendaciones del consenso de proteinurias resultan v\u00e1lidas para esta poblaci\u00f3n.<\/p>\n
La proteinuria es un hallazgo com\u00fan, observ\u00e1ndose en un 5 a 10 % de ni\u00f1os en edad escolar, pero si los ex\u00e1menes se repiten en semanas posteriores, la prevalencia cae al 0.1 %(1).<\/p>\n
La proteinuria fisiol\u00f3gica o normal es inferior 4 mg \/ m2\/d\u00eda o 5 mg\/kg\/d\u00eda.<\/p>\n
La p\u00e9rdida de prote\u00ednas en la orina es uno de los principales indicadores de enfermedad renal en ni\u00f1os y adolescentes que seg\u00fan la definici\u00f3n de OMS es la etapa que transcurre entre los 10 y 19 a\u00f1os. La proteinuria persistente puede ser un indicador de enfermedad renal evidente y tambi\u00e9n el primer indicador de un da\u00f1o renal silente. Es adem\u00e1s un determinante de enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) y un factor de riesgo de progresi\u00f3n de la misma (2), y al igual que en adultos, es un factor de riesgo cardiovascular. Pero el enfoque de la proteinuria es diferente en adultos y ni\u00f1os porque en \u00e9stos puede estar condicionada por trastornos benignos (3) y ser transitoria adem\u00e1s de tener otras etiolog\u00edas.<\/p>\n
Realizar un enfoque diagn\u00f3stico de proteinuria en ni\u00f1os y adolescentes para diferenciar de adultos, proponiendo un algoritmo diagn\u00f3stico y analizar las conclusiones del consenso de proteinurias y su aplicabilidad en esta poblaci\u00f3n.<\/p>\n
Se realiz\u00f3 b\u00fasqueda, evaluaci\u00f3n y s\u00edntesis de las evidencias existentes en base a trabajos y gu\u00edas cl\u00ednicas seleccionadas de PubMed y Bireme. Se realiza: 1) revisi\u00f3n fisiopatol\u00f3gica y de los mecanismos de producci\u00f3n de la proteinuria con sus principales causas, 2) se analiz\u00f3 la forma de detecci\u00f3n teniendo en cuenta las recomendaciones del consenso y 3) se elabor\u00f3 un algoritmo diagn\u00f3stico considerando las diferencias con la poblaci\u00f3n adulta. El an\u00e1lisis detallado de etiolog\u00edas y tratamiento no son objetivos de esta revisi\u00f3n.<\/p>\n
La estructura de la membrana basal glomerular y las estructuras adyacentes est\u00e1n dise\u00f1adas anat\u00f3mica y funcionalmente para permitir el paso de mol\u00e9culas peque\u00f1as e impedir el de las grandes, especialmente si tienen carga negativa (selectividad de tama\u00f1o y selectividad de carga).<\/p>\n
Las mol\u00e9culas mayores de 40.000 dalton tienen un \u00edndice de permeabilidad cercano a cero, las de menor tama\u00f1o como \u03b11 microglobulina, \u03b22 microglobulina y prote\u00edna trasportadora de retinol filtran libremente.<\/p>\n
Las prote\u00ednas filtradas por el glom\u00e9rulo son reabsorbidas en un 99% por el t\u00fabulo proximal en procesos que dependen de sus caracter\u00edsticas f\u00edsico- qu\u00edmicas. Son incorporadas al citoplasma de las c\u00e9lulas tubulares por pinocitosis o por un proceso de digesti\u00f3n que las lleva a oligop\u00e9ptidos y amino\u00e1cidos para ser volcados desde la zona basolateral de las c\u00e9lulas a los capilares peritubulares. Los p\u00e9ptidos incorporados a las vacuolas pinoc\u00edticas se unen a un lisozoma formando un fagosoma donde son digeridos hasta la etapa de amino\u00e1cidos (4). El asa de Henle secreta prote\u00ednas de origen renal como la prote\u00edna de Tamm-Horsfall.<\/p>\n
La aparici\u00f3n de prote\u00ednas en niveles supra-fisiol\u00f3gicos en la orina obedece a tres mecanismos: sobreproducci\u00f3n, causas glomerulares y causas tubulares (5). Las m\u00e1s frecuentes son las causadas por enfermedades glomerulares que alteran permeabilidad de la membrana.<\/p>\n
Son las m\u00e1s frecuentes y donde aparecen las proteinurias m\u00e1s elevadas, est\u00e1n constituidas fundamentalmente por alb\u00famina.(6)<\/p>\n
Obedecen a variada etiolog\u00eda (Tabla I). En algunas glomerulopat\u00edas la proteinuria es la \u00fanica manifestaci\u00f3n, en otras se puede acompa\u00f1ar de diferentes alteraciones urinarias y\/o de un cuadro cl\u00ednico m\u00e1s o menos florido.<\/p>\n
Tabla I. Etiolog\u00eda de las protelnuria glomerulares.<\/p>\n
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Entre ellas se destacan por su frecuencia e importancia el s\u00edndrome nefr\u00f3tico idiop\u00e1tico, en especial la nefropat\u00eda a cambios m\u00ednimos, y las glomerulonefritis agudas postinfecciosas.<\/p>\n
Si se presenta con car\u00e1cter masivo (definida por \u00edndice P\/C > 2 o > 40 mg\/m2\/d\u00eda) (P\/C \u00edndice proteinuria\/ creatininuria) junto a edema, oliguria, colesterol aumentado e hipoproteinemia con hipoalbuminemia se plantear\u00e1 un s\u00edndrome nefr\u00f3tico. Si se asocia a edemas, hematuria e hipertensi\u00f3n arterial se plantea una glomerulonefritis aguda.<\/p>\n
Se observan en patolog\u00edas t\u00fabulo-intersticiales, cong\u00e9nitas o adquiridas que alteran los mecanismos de reabsorci\u00f3n proteica en el t\u00fabulo proximal o aumentan la excreci\u00f3n de prote\u00ednas en otros sectores tubulares.<\/p>\n
Las enfermedades cong\u00e9nitas pueden alterar los mecanismos de endocitosis afectando directamente los receptores endoc\u00edticos megalina y cubilina (7) o modificando los procesos de endocitosis o el reciclado de las prote\u00ednas. Ello impide la reabsorci\u00f3n normal de las prote\u00ednas de bajo peso molecular que forman parte habitual del filtrado, \u03b11 microglobulina, \u03b22 m microglobulina, lisozima y proteinas ligadas al retinol.<\/p>\n
Frecuentemente se acompa\u00f1an de otros elementos de disfunci\u00f3n tubular: glucosuria, aminoaciduria, hiperfosfaturia y p\u00e9rdida de bicarbonato.<\/p>\n
Es importante destacar que su presencia no se evidencia en las tiras reactivas y para detectarlas se debe recurrir a t\u00e9cnicas anal\u00edticas especiales como radioinmunoan\u00e1lisis o nefelometr\u00eda. Esto lleva a que, a menudo, la enfermedad que las provoca se diagnostique antes que la proteinuria.<\/p>\n
Habitualmente son proteinurias no nefr\u00f3ticas y no se acompa\u00f1an de edemas. Pueden ser primarias o secundarias y las secundarias son m\u00e1s frecuentes que las primarias. Su listado se muestra en la Tabla II.<\/p>\n
Tabla II. Etiolog\u00edas de las protelnuria tubulares.<\/p>\n
![\"proteinurias](\"multimedia\/noticias\/tablaIIproturi.JPG\" "\\"proteinurias")
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La proteinuria secretoria de origen tubular se debe al aumento de la secreci\u00f3n de prote\u00ednas espec\u00edficas por los t\u00fabulos renales. Es la proteinuria de menor intensidad y la responsable del aumento de la eliminaci\u00f3n de prote\u00ednas en el per\u00edodo neonatal, obedece fundamentalmente al aumento de la producci\u00f3n de prote\u00edna de Tamm-Horsfall(8). Tambi\u00e9n puede verse en la infecci\u00f3n urinaria y la nefropat\u00eda por analg\u00e9sicos.<\/p>\n
Son las menos frecuentes en el ni\u00f1o, aparecen cuando hay una sobreproducci\u00f3n de prote\u00ednas de bajo peso molecular que supera la capacidad de reabsorci\u00f3n tubular. En la infancia se ven en la hem\u00f3lisis intravascular (hemoglobina), en la rabdomi\u00f3lisis (mioglobina) y en la leucemia (lisozima), en tanto que en el adulto lo m\u00e1s frecuente es la eliminaci\u00f3n de cadenas livianas secundarias a mieloma y sustancia amiloide en la amiloidosis.<\/p>\n
La detecci\u00f3n de proteinuria se hace a trav\u00e9s de tiras reactivas, o se cuantifica con el \u00edndice proteinuria\/creatininuria (P\/C) o albuminuria\/ creatininuria (A\/C) en una micci\u00f3n. Estos valores se correlacionan bien con la medida de prote\u00ednas en orina de 24 horas, que correctamente realizada constituye el patr\u00f3n oro, pero su recolecci\u00f3n es dificultosa en todos los pacientes y casi imposible en ni\u00f1os sin control esfinteriano.<\/p>\n
Los valores del \u00edndice A\/C en mg\/g, son iguales que en adultos (fisiol\u00f3gica menor de 30, albuminuria entre 30 y 300 y proteinuria m\u00e1s de 300). Los rangos que definen proteinuria fisiol\u00f3gica y proteinuria no nefr\u00f3tica var\u00edan en las distintas edades (Tabla III).<\/p>\n
Tabla III. Valores de proteinuria seg\u00fan edad.<\/p>\n
![\"proteinurias](\"multimedia\/noticias\/tablaIIIproturi.JPG\" "\\"proteinurias")
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Las pautas K\/DOQI(9) recomiendan que en ni\u00f1os no diab\u00e9ticos se utilice la medida de la proteinuria, que detecta proteinuria glomerular (constituida fundamentalmente por alb\u00famina) y tubular (constituidas por prote\u00ednas de bajo peso molecular que se observan en patolog\u00edas t\u00fabulo-intersticiales de la infancia como uropat\u00edas malformativas y tubulopatias).<\/p>\n
En ni\u00f1os diab\u00e9ticos tipo 1 con m\u00e1s de cinco a\u00f1os de evoluci\u00f3n la albuminuria es un marcador m\u00e1s sensible de nefropat\u00eda diab\u00e9tica que la proteinuria, igual que en adultos.<\/p>\n
Revisiones bibliogr\u00e1ficas recientes no muestran beneficios en la b\u00fasqueda de proteinuria en poblaciones de ni\u00f1os sanos en pa\u00edses occidentales y la desaconsejan (10). En las \u00faltimas recomendaciones de la Academia Americana de Pediatr\u00eda en los controles del ni\u00f1o sano ya no figura el examen de orina sistem\u00e1tico.<\/p>\n
Las precisiones preanal\u00edticas, anal\u00edticas y posanal\u00edticas del consenso se aplican tambi\u00e9n a la poblaci\u00f3n de ni\u00f1os y adolescentes con las salvedades se\u00f1aladas.<\/p>\n
Frente a un ni\u00f1o con proteinuria es importante determinar si \u00e9sta tiene car\u00e1cter transitorio, si es intermitente o persistente (1,11), si es aislada o se acompa\u00f1a de otras manifestaciones.<\/p>\n
Diferentes condiciones pueden causar proteinuria transitoria: ejercicios violentos, fiebre, convulsiones, estr\u00e9s emocional, infecciones del aparato urinario, deshidrataci\u00f3n y cirug\u00eda reciente. Est\u00e1 presente en el 4-6 % de los ni\u00f1os en edad escolar, siendo m\u00e1s frecuente en mayores de 10 a\u00f1os y ni\u00f1as. Una vez que la causa que la produjo desaparece la proteinuria tambi\u00e9n remite. Como no son indicadoras de enfermedad renal subyacente no est\u00e1 indicada su investigaci\u00f3n.<\/p>\n
La proteinuria puede presentarse de forma intermitente como es el caso de la \u201cproteinuria ortost\u00e1tica\u201d que se detecta solamente en algunas muestras de orina (12). Se define por la presencia de prote\u00ednas en la orina s\u00f3lo cuando el ni\u00f1o est\u00e1 en posici\u00f3n erecta mientras que est\u00e1n ausente si a orina se recoge cuando est\u00e1 en reposo y en dec\u00fabito. Por lo tanto requiere de 2 muestras separadas de orina (del d\u00eda o en movimiento y de la noche o en reposo) para su diagn\u00f3stico. Raramente excede 1 g\/m2\/d\u00eda.<\/p>\n
En general es una condici\u00f3n benigna, que no requiere tratamiento y que frecuentemente se resuelve en la edad adulta pero en caso de persistir raramente es indicadora de enfermedad renal significativa. Se ve frecuentemente en adolescentes longil\u00edneos con hiperlordosis, su causa es desconocida aunque muchos estudios la han vinculado con el s\u00edndrome de cascanueces (nutcracker syndrome) donde el incremento de la presi\u00f3n glomerular est\u00e1 determinado por la compresi\u00f3n de la vena renal entre la aorta y la arteria mesent\u00e9rica superior. La proteinuria intermitente es el tipo m\u00e1s frecuente de proteinuria aislada.<\/p>\n
Cuando la proteinuria se asocia a micro-hematuria el diagn\u00f3stico predominante es el de enfermedad renal.<\/p>\n
La \u201cproteinuria persistente\u201d se define como la comprobaci\u00f3n de un + o m\u00e1s de proteinuria en el test de tirilla, que se mantiene en reiteradas ocasiones. Requiere ser investigada.<\/p>\n
La mayor\u00eda de las proteinurias persistentes son de origen glomerular. Su asociaci\u00f3n a hipertensi\u00f3n arterial, cambios en el color y volumen de la orina, infecci\u00f3n estreptoc\u00f3cica reciente, la comprobaci\u00f3n de edemas o tumefacci\u00f3n abdominal, deterioro de la funci\u00f3n renal y una historia familiar de enfermedad renal sugieren una enfermedad renal subyacente.<\/p>\n
La proteinuria persistente es reconocida como un marcador de enfermedad renal cr\u00f3nica. Puede encontrarse formando parte del cuadro cl\u00ednico y\/o de laboratorio de m\u00faltiples enfermedades renales o ser un hallazgo en un examen de orina realizado por control de salud o para evaluaci\u00f3n de otras enfermedades nefrourol\u00f3gicas como pielonefritis cr\u00f3nica o uropat\u00edas obstructivas que son las m\u00e1s frecuentemente observadas por pediatra.<\/p>\n
Es una proteinuria persistente sin hematuria, hipertensi\u00f3n ni insuficiencia renal. Frente a aquellos ni\u00f1os en los que se detecta una proteinuria se recomienda una evaluaci\u00f3n escalonada para evitar estudios innecesarios y costosos y para no pasar por alto condiciones patol\u00f3gicas significativas.<\/p>\n
Se recomienda la siguiente aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica Figura 1 (Tabla IV):<\/p>\n
![\"algoritmo\"](\"multimedia\/noticias\/fig1proturi.JPG\" "\\"algoritmo\\"")
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Figura 1. Algoritmo de estudio de la proteinuria en ni\u00f1os y adolescentes.<\/p>\n
Obtenidos los resultados se considerar\u00e1 con el nefr\u00f3logo infantil si es necesaria la realizaci\u00f3n de biopsia renal.<\/p>\n
Si la proteinuria es persistente, adem\u00e1s de ser un indicador de da\u00f1o renal, se la considera un factor nefrot\u00f3xico, por lo que su reducci\u00f3n es un objetivo fundamental para prevenir la progresi\u00f3n del da\u00f1o.<\/p>\n
En l\u00edneas generales, el tratamiento de la proteinuria incluye:<\/p>\n
El significado de la proteinuria en ni\u00f1os y adolescentes es el mismo que en adultos, si bien existen matices diferentes que hay que diferenciar en el diagn\u00f3stico. Adecuando las unidades de expresi\u00f3n de resultados, las recomendaciones del consenso de proteinurias mejorar\u00e1n la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica y evolutiva nuestros pacientes con ERC.<\/p>\n
Arch Med Interna 2012 – 34(1):12-16<\/p>\n