Daño renal agudo asociado a sepsis

03/05/2019

Introducción

La sepsis es un síndrome potencialmente mortal caracterizado por disfunción orgánica causada por la respuesta descontrolada del paciente a la infección.

El shock séptico es un subtipo de sepsis con aumento de la mortalidad, caracterizado por hipotensión, en el que necesitan fármacos vasoactivos para mantener una presión arterial media de por lo menos 65 mm Hg y una concentración plasmática de lactato mayor de 2 mmol/l a pesar de la reanimación.

Estas definiciones (Third International Consensus (Sepsis-3)), publicadas en 2016, perfeccionan la definición de sepsis, del continuum de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico que orientaron el tratamiento y la investigación durante más de dos décadas.

Al mismo tiempo, en los últimos 15 años hubo progresos importantes en el conocimiento de la incidencia, detección, biopatología y tratamiento de la disfunción renal durante una enfermedad grave y específicamente durante la sepsis.

Numerosos biomarcadores plasmáticos y urinarios permiten la detección más temprana del daño renal agudo (DRA) y pueden mejorar los cuidados de sostén y los resultados clínicos.

Definiciones

Sepsis

Los primeros consensos definieron la sepsis en un continuum de alteraciones fisiológicas y serológicas que indicaban una insuficiencia orgánica progresiva. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) indicaba la respuesta inflamatoria, potencialmente perjudicial.

La sepsis se definió como SRIS con infección, la sepsis grave como sepsis con disfunción orgánica y el shock séptico como sepsis con hipotensión persistente. Estas definiciones, con pequeñas correcciones, orientaron la práctica médica y las investigaciones sobre el tema durante 25 años.

Si bien estas definiciones proporcionaron conocimientos esenciales sobre la sepsis, la experiencia reveló sus limitaciones. El SRIS se reconoció como un marcador inespecífico de inflamación, tanto infecciosa como no infecciosa, que no pronosticaba de manera significativa los resultados clínicos.

La característica esencial que diferencia entre infección y sepsis es la disfunción orgánica producida por la respuesta inflamatoria.

Las definiciones Sepsis-3 (véase cuadro 1) fueron una respuesta con base empírica a estas limitaciones. El SRIS y la sepsis grave se eliminaron.

Definiciones Sepsis-3 y criterios qSOFA rápidos

Sepsis— La sepsis se define como “disfunción orgánica potencialmente mortal causada por la respuesta anormal del huésped a la infección.
Shock séptico—Sepsis con necesidad de tratamiento vasoactivo para mantener la presión arterial media ≥65 mm Hg y aumento del lactato a >2 mmol/l a pesar de la reanimación con volumen adecuado.

Criterios qSOFA

Frecuencia respiratoria ≥22 respiraciones por minuto
Alteración de la función mental
Presión sistólica ≤100 mm Hg

La disfunción orgánica se puede definir como un cambio agudo y relacionado con infección de por lo menos 2 puntos en el puntaje de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA), que se asocia con aproximadamente el 10% de mortalidad.

Para la pesquisa de sepsis en pacientes infectados se puede emplear el puntaje SOFA rápido donde la presencia de dos de los tres criterios sugiere sepsis.

Daño renal agudo

El DRA y la insuficiencia renal aguda se reconocieron hace tiempo como complicación de una enfermedad grave asociada independientemente con mortalidad. Al igual que con la sepsis, se buscó una definición de consenso para comprender la epidemiología, la biopatología y el tratamiento de la disfunción renal en la UCI.

Cuadro 2. Daño renal agudo (DRA), criterios diagnósticos: RIFLE, AKING y KDIGO.

Creatinina sérica				Diuresis
Estadio	RIFLE	AKING	KDIGO
Definición de DRA	creatinina sérica ≥ 50% dentro de los 7 días	creatinina sérica ≥ 50%,o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs	creatinina sérica ≥ 50% dentro de los 7 días, o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs
RIFLE riesgo, estadio AKIN 1; estadio KDIGO 1	creatinina sérica ≥ 50%, el filtrado glomerular disminuye > 25% dentro de los 7 días	creatinina sérica ≥ 50%,o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs	creatinina sérica ≥ 50% dentro de los 7 días, o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs	< 0,5 mg/kg/hora durante 6 a 12 horas
RIFLE Daño; estadio AKIN 1; estadio KDIGO 2	creatinina sérica ≥ 100%, o el filtrado glomerular disminuye > 50% dentro de los 7 días	creatinina sérica ≥ 100%	creatinina sérica ≥ 100%	< 0,5 mg/kg/hora durante ≥ 12 horas
RIFLE insuficiencia; estadio AKIN 3; estadio KDIGO 3	creatinina sérica ≥ 200%, o el filtrado glomerular disminuye > 75% dentro de los 7 días, o la creatinina sérica aumenta ≥ (con aumento agudo ≥ 5 mg/dl)	creatinina sérica ≥ 200%, o ≥ 4 mg/dl (con aumento agudo ≥ 5 mg/dl), o necesidad de RRT	creatinina sérica ≥ 200%, o ≥ 4 mg/dl, o necesidad de RRT	< 0,3 mg/ml/kg/hora por ≥ 24 hs, o anuria de 12 hs
RIFLE pérdida	Necesidad de TRR > 4 semanas
RIFLE estadio terminal	Necesidad de TRR > 3 meses

TRR. Tratamiento de reemplazo renal

Las guías The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) presentan las definiciones de consenso más recientes, que intentan refinar la sensibilidad y especificidad de las definiciones anteriores

La definición KDIGO hace hincapié en la evaluación del riesgo de DRA y amplía los criterios para incluir el aumento de la creatininemia del 50% o mayor con respecto a los supuestos valores iniciales dentro de los siete días de evaluación.

En un estudio trasversal internacional que empleó estos criterios el 57,3% de los pacientes de la UCI reunieron los criterios KDIGO para DRA. El cociente de probabilidades ajustado para la mortalidad hospitalaria fue de 1,68 para el estadio 1, 2,95 para el estadio 2 y 6,88 para el estadio 3.

Se reconoce que la sensibilidad y especificidad de estos criterios sigue siendo limitada, ya que se basa sobre métodos de evaluación imperfectos, como la diuresis y la creatinina plasmática.

El surgimiento de puntajes de riesgo clínicos, estudios renales por imágenes y biomarcadores representa oportunidades para refinar el diagnóstico, la evaluación, el tratamiento y el pronóstico.

Criterios de la iniciativa de calidad de la enfermedad aguda: incorporación de biomarcadores en la definición de lesión renal aguda (IRA). Los datos emergentes fuera de la sepsis asociada con AKI (SA-AKI) apuntan a un mayor riesgo de resultados adversos en pacientes que no presentan un cambio en los marcadores funcionales del riñón (p. Ej., Creatinina sérica u producción de orina (UOP)). Esto ha dado lugar a llamadas para la clasificación de AKI en términos de cambios en la función y el daño y la cuadrícula resultante de 2 × 2 que se muestra. Este trabajo ha creado una nueva categoría de pacientes con “IRA subclínica”, aquellos con biomarcadores de daño elevado en ausencia de un cambio en la función renal (UOP o creatinina sérica). Este grupo puede considerarse similar a aquellos con un cambio en la función sin la presencia de daño (tradicionalmente considerado como “azotemia pre-renal”) y separado de aquellos con AKI intrínseca (un cambio tanto en la función como en el daño). Adaptado de Endre et al.

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Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Fuente: IntraMed

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