El área de fertilidad, específicamente, en el estudio del factor masculino, parecía ser de esas secciones donde la tecnología tardaría más en llegar, sobre todo porque “llevar a cabo el seminograma sólo requiere de elementos básicos que posee cualquier laboratorio y de un buen microscopio óptico que, sin duda, nos da una enorme ayuda en esta evaluación inicial”, explica el Dr. Eduardo Alejandro Mormandi, Bioquímico Especialista en Andrología y miembro titular de la Sociedad Argentina de Andrología.
Esta posibilidad de resolver los parámetros básicos del estudio del semen con poco instrumental tiene una contracara: la gran variabilidad inter-laboratorios. Es así que, para aumentar la precisión y fiabilidad de la evaluación y para proporcionar más información que la obtenida a través del método convencional, se desarrollaron los Sistemas Computarizados de Análisis de Semen (CASA – Computer Assisted Semen Analysis).
Desde 1991, el Dr. Mormandi tiene a su cargo el Laboratorio Andrológico del Grupo de Reproducción Humana de la División Endocrinología del Hospital General de Agudos “Dr. Carlos G. Durand”. Reconocido como un apasionado de esta rama dentro de la Medicina Reproductiva, al ser entrevistado sobre la incorporación del sistema CASA afirma que: “han evaluado al semen de manera correcta desde hace décadas, sólo debemos aprovechar los detalles que nos aporta y extrapolarlos a la clínica en esta búsqueda incesante y apasionante que une a la comunidad andrológica”.
Radio El Microscopio: ¿Cuáles son los parámetros básicos del estudio del semen? ¿Qué información proporcionan?
Eduardo Alejandro Mormandi: Dentro del estudio del semen, diversos parámetros pueden ser considerados básicos y el resto, complementarios. Entre los primeros, sin dudas, deben considerarse las seis variables macroscópicas: volumen, pH, color, aspecto, viscosidad y tiempo de licuefacción. Sin embargo, al momento de categorizar el impacto del examen seminal en el diagnóstico clínico, las que cobran mayor envergadura son las características microscópicas: movilidad, el recuento espermático y la morfología.
Para el Grupo de Reproducción Humana en el que me desempeño, dentro del examen microscópico también es importante el recuento y la diferenciación de las denominadas células redondas, básicamente para identificar polimorfonucleares en los procesos agudos de tipo infeccioso. Finalmente, para nosotros, el screening inmunológico mediante la técnica de Mar Test completa el examen básico, ya que permite poner en evidencia la existencia de anticuerpos anti-espermáticos presentes en alrededor del 10- 15 % de las parejas que consultan por trastornos de fertilidad.
REM: ¿Los parámetros básicos del estudio del semen son suficientes para conocer el estado general de la fertilidad del hombre?
EAM: La información que proporciona el espermograma básico no debe ser subestimada, ni menos aún sobreestimada. Si bien, a grandes rasgos, nos puede aportar datos fundamentales sobre el número, la movilidad y la forma de las gametas masculinas evaluadas, de ningún modo el examen seminal básico nos brinda información de la capacidad fecundante de la célula espermática. El espermograma básico es el examen de Laboratorio que nos permite conocer la capacidad potencial fértil de un varón, solamente su potencial.
Teniendo presentes los conceptos anteriormente mencionados, resulta de importancia poner de manifiesto que, si queremos profundizar más acerca del factor masculino en Infertilidad (responsable del 40% aproximadamente de la infertilidad de pareja), debemos valernos de estudios más específicos, sofisticados y profundos.
REM: ¿Qué es el Sistema Computarizado de Análisis de Semen (CASA)? ¿Cuáles son las ventajas?
EAM: Con el correr del tiempo y el advenimiento de nuevas tecnologías, se fue incorporando la computarización al examen seminal. Es así como nace el sistema CASA (Computerized Assisted Sperm Analysis ó Computer Assisted Semen Analysis). Este tipo de instrumental fue creado para evitar la alta dispersión de valores y la enorme discrepancia entre distintos laboratorios. Como característica saliente podemos remarcar que es una metodología automática, estandarizada y que nos permite ser objetivos en el análisis del semen. Resulta importante aclarar que los sistema CASA no sólo nos van a brindar parámetros básicos como la concentración, la movilidad y la morfología, sino que también nos permitirán conocer características más finas, sobre todo del movimiento de la célula espermática como son: la velocidad (la curvilínea, la rectilínea y la promedio), el grado de progresión y la linearidad (la rectitud en la movilidad y el desplazamiento lateral del espermatozoide), entre otros parámetros de la cinemática de la gameta masculina, imposibles de definir de manera exacta con la manera óptica convencional.
REM: ¿Con este nuevo método se podrían independizar los laboratorios de la subjetividad del operador?
EAM: Básicamente, con este tipo de metodologías lo que desaparece es la mirada subjetiva y las diferencias interoperador. Es por ello que de algún modo logra que el espermograma no sea un estudio de laboratorio completamente dependiente del observador.
El sistema CASA aporta, de manera totalmente objetiva y reproducible, valores que podrían diferir de manera dramática entre distintos evaluadores, posibilitando que podamos contar, no sólo con valores más confiables (sobre todo en profesionales sin el entrenamiento adecuado), sino también de describir parámetros que son imposibles de definir por el ojo humano. Para quienes nos hemos dedicado a examinar muestras seminales durante tanto tiempo, CASA nos va a aportar aquellos datos que requieran de enorme precisión que, humanamente, no seamos capaces de resolver o captar. A los especialistas les va a aportar menos que a aquellos que no tengan la formación correspondiente para efectuar la evaluación correcta.
REM: ¿Los CASA suplantan el trabajo del experto?
EAM: Es fundamental remarcar que, si bien con la implementación del sistema CASA se logra independizarse de la subjetividad, de ningún modo podemos afirmar que estas metodologías reemplazan o suplantan al experto. De hecho, todas las imágenes visualizan en paralelo en los oculares del microscopio y en un monitor con la misma imagen amplificada. Si existiese una falla en el instrumental que informe valores incongruentes con lo que estamos viendo en el monitor, el profesional es quien advertirá el fallo. El sistema no debería informar una determinada cantidad de espermatozoides en un paciente azoospérmico, ni un porcentaje alto de formas móviles en aquellas muestras de varias horas de exposición al frío de heladera, por ejemplo. De ninguna manera el ojo entrenado del profesional experto puede ser reemplazado. Puede ser complementado y mejorado.
Quienes nos dedicamos a esta rama del laboratorio clínico, enmarcada dentro de la Medicina Reproductiva, hemos elegido esta especialidad por el enorme valor que tiene nuestro informe y su correcta interpretación. Es por ello que conformamos un grupo de trabajo en donde todos tenemos el mismo objetivo y nos retroalimentamos de los conocimientos de los colegas.
El laboratorio es la llave para el correcto diagnóstico de la patología andrológica y de la terapéutica, ya que los Profesionales Bioquímicos efectuamos distintas técnicas de fertilización asistida de baja y alta complejidad que permiten a tantos pacientes lograr esa búsqueda tan deseada como es el embarazo.
REM: En cuanto a costos ¿es aplicable a cualquier laboratorio de rutina o solo para laboratorios especializados en Andrología?
EAM: El costo de un espermograma realizado en un sistema computarizado es más elevado que el realizado en un buen laboratorio con un profesional altamente calificado. El costo elevado no sólo es por el sistema en sí, sino por los consumibles que utiliza.
Su uso, puede implementarse en cualquier laboratorio pero, por lo expuesto anteriormente, la mayor utilidad sería en laboratorios especializados en andrología, ya sea clínica o de investigación básica. Sólo sería justificable su uso en laboratorios generales si cuentan con un altísimo flujo de espermogramas o carecen de personal entrenado. Pensemos que los valores del CASA, saliendo de lo exclusivamente básico, son un lujo para quienes nos dedicamos a esta temática.
REM: La última edición del manual OMS recomienda simplificar la clasificación de movilidad en Movilidad Progresiva y No Progresiva, ¿los resultados obtenidos con este sistema son expresados así? ¿O hace más distinciones respecto a este parámetro?
EAM: Quiero resaltar también que, desde la implementación de la evaluación de la movilidad seminal según normas OMS 2010, para los que informamos el examen básico con microscopio, se nos ha resuelto un gran problema en cuanto a la diferenciación por grados de movilidad como sucedía en las anteriores versiones del Manual.
El ojo humano es incapaz de diferenciar aquellos espermatozoides de grado “A” más lentos de los de grado “B”, porque la diferencia básicamente, al tener un mismo tipo de recorrido, se basaba en la velocidad que, obviamente, no podíamos medir. Es por eso que la gran ventaja de esta última edición radica allí. Los CASA, dependiendo de la versión del instrumento y de la complejidad con la que cuenten, nos van a informar movilidad con un resto de variables asociadas que nos brindarán una información, sin duda, más precisa del movimiento de la célula masculina.
REM:¿Qué factores hay que tener en cuenta al implementar estos sistemas?
EAM: Lo que se debería tener en cuenta al momento de decidir implementar este sistema al trabajo de laboratorio del semen es, en primer término, el uso de controles. Estos dispositivos no deben quedar por fuera de pruebas de controles de calidad ya que pueden descalibrarse con facilidad y llevarnos a resultados erróneos. Asimismo, su profunda limpieza, acondicionamiento, y mantenimiento de tensión de corriente deben ser siempre chequeadas. Si tenemos en cuenta que estos aparatos cuentan, miden y evalúan el movimiento de células, pequeñas oscilaciones de tensión, al igual que restos de material remanente, suciedad y detritus en general, pueden arrojar valores inverosímiles. Es por todo esto que el mantenimiento riguroso de este tipo de material nos será de gran utilidad en la medida que se encuentre en óptimas condiciones de uso, ya que de no ser así, posiblemente no encontremos sentido a su adquisición y probablemente dudemos de su utilidad que realmente la tiene, sólo que debemos saber interpretarla.
Autora: Bioq. Gabriela Mendicoa -Fares Taie Instituto de Análisis. Miembro del Comité Científico de Radio El Microscopio
Sobre el Dr. Eduardo Mormandi
El Dr. Eduardo Alejandro Mormandi es bioquímico por la Universidad de Buenos Aires especializado en Endocrinología Categoría 1 por el Consejo Bioquímico de Certificación de Especialidades COBICE-BAIRES y en Andrología por la Sociedad Argentina de Andrología.
Es Bioquímico Suplente de Guardia de Terapia Intensiva en el Hospital General de Agudos Dr. José María Penna y está a cargo del Laboratorio Andrológico del Grupo de Reproducción Humana de la División Endocrinología del Hospital General de Agudos Dr. Carlos G. Durand, e integra del Laboratorio de Endocrinología de la División Endocrinología.
Es Miembro de la Sociedad Internacional de Andrología y miembro Titular de la Sociedad Argentina de Andrología, adonde representa y ha representado diferentes cargos. Ha presentado 82 trabajos en el país y el exterior en diferentes ámbitos vinculados a su especialidad. Ha recibido el Premio ACCESIT de la SAEM, El Premio ACCESIT del VI Congreso Argentino de Andrología, V Congreso de la Asociación Iberoamericana de Sociedades de Andrología, y el 1º Premio al Mejor Trabajo Original del XIX Congreso de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo.
