Incluso los especialistas en medicina tropical, cuando se menciona el micetoma, frecuentemente levantan las cejas y requieren de una mayor explicación. Esta condición tiene todos los ingredientes para ser una enfermedad olvidada: afecta a los sectores más pobres de la población en áreas remotas, el curso de la enfermedad es lento y crónico, y los servicios de salud en las zonas endémicas no tienen personal capacitado, herramientas de diagnóstico adecuadas, o tratamiento. No se conocen bien las vías de transmisión, lo que contribuye a la falta de programas nacionales de control eficaces. El estigma asociado tiene consecuencias socioeconómicas graves: los niños abandonan la escuela y su grupo de pares, y los adultos jóvenes no pueden terminar su formación o encontrar un trabajo o una pareja. Los pacientes se ven afectados psicológicamente debido a la falta de servicios de salud, la discapacidad física, y la falta de perspectivas, ya que el resultado del tratamiento es modesto y a menudo conduce a la amputación de la parte afectada.
Aunque el micetoma afecta a muchos países de regiones (sub)tropicales, la carga de la enfermedad no es bien conocida. El micetoma puede ser causado por bacterias (actinomicetoma), en particular Nocardia spp., o por hongos (eumicetoma), de los cuales Madurella mycetomatis es el más común. Se piensa que los microorganismos ingresan en la piel a través de un pinchazo con una espina u otra herida menor, después de lo cual se desarrolla la típica masa subcutánea, generalmente en los pies. La hinchazón, la formación de senos de los que drena pus que, a su vez, contiene gránulos, se consideran característicos de la enfermedad. Aunque los pies son la zona más comúnmente afectada, todas las partes del cuerpo pueden verse involucradas, ya sea directamente o a través de una diseminación linfática o hematógena que puede incluir la médula espinal y el cerebro.
El diagnóstico en el campo es usualmente clínico; no hay ninguna prueba de diagnóstico para los puntos de atención. En los centros de referencia se utiliza ultrasonido, resonancia magnética (MRI), y la punciónaspiración con aguja fina o biopsia para la descripción exacta de la extensión de la lesión y el microorganismo causal.
La negligencia clave está en el tratamiento; si bien en el actinomicetoma los cursos de antibióticos repetidos con amikacina y cotrimoxazol se utilizan con buen resultado (tasa de curación mayor a 90%), este no es el caso para el eumicetoma. El ketoconazol, que fue utilizado anteriormente en muchos países, ha sido prohibido por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) a causa de su toxicidad, con uso restringido para ciertas indicaciones. Actualmente, sólo se utiliza el itraconazol; el tratamiento es largo, de una media de 12 meses, después del cual se elimina la lesión restante quirúrgicamente. No es raro que el hongo todavía pueda cultivarse a partir de la pieza quirúrgica, lo que explica la baja tasa de curación (26%); el 55% de los pacientes no completan el tratamiento, a menudo porque no pueden pagar la droga. La recurrencia es común, por tanto, y puede conducir a la amputación. La elección de los fármacos es extremadamente limitada, ya que sólo se utilizan los azoles: todas las demás clases de antifúngicos no son efectivos in vitro. La cuestión del tratamiento se complica aún más por la infección bacteriana concomitante secundaria, la variabilidad en la extensión y gravedad de la lesión, y la presencia de afectación ósea.
En 2013 un grupo de expertos fundó el Consorcio Micetoma, que seleccionó las prioridades de investigación. El Consorcio promovió el apoyo que ha dado lugar a la inclusión del micetoma en la lista de enfermedades desatendidas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), aunque en el apartado de “Otras condiciones”. Si bien este esfuerzo ha atraído la atención internacional de los medios de comunicación, no es suficiente para aumentar el interés de los donantes, por lo que se presentará una propuesta para incluir el micetoma en el “top 17” de la lista de enfermedades tropicales desatendidas (NTD) a la junta ejecutiva de la OMS, para ser discutida en la Asamblea Mundial de la Salud en 2016. Se han organizado simposios durante varios congresos científicos en Estados Unidos y Australia, y en la Conferencia Europea de Medicina Tropical e Higiene (ECTMIH) en Basilea, en septiembre de 2015. La OMS y Aljazeera han producido documentales. El Centro de Investigación del Micetoma en Jartum, Sudán, recientemente ha sido reconocido como un Centro Colaborador de la OMS para la enfermedad.
Un gran avance potencial en el tratamiento del eumicetoma podría ser el fosravuconazol (anteriormente conocido como E1224), que es producida por Eisai, Japón. Este es un profármaco del ravuconazol y fue desarrollado como antifúngico; también ha sido estudiado para la enfermedad de Chagas por la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi). Siendo un azol, su eficacia se probó in vitro contra M. mycetomatis, y mostró una excelente sensibilidad. Se planea un ensayo de prueba de concepto en pacientes con eumicetoma con lesiones limitadas, comparando dos dosis de fosravuconazol con el tratamiento estándar de itraconazol. Este estudio resulta de una colaboración entre DNDi y Eisai y se llevará a cabo en Sudán.
Mientras que este será el primer estudio aleatorizado de su tipo en eumicetoma, se necesita más investigación. Si tiene éxito, el fosravuconazol necesita ser estudiado en pacientes con eumicetoma más complejo. Lo preocupante es que después del fosravuconazol no hay una segunda opción: no se están analizando nuevos compuestos, y el eumicetoma puede llegar a ser virtualmente intratable, con la amputación como única opción.
Otras áreas de investigación también deben ser abordadas con urgencia. Obviamente, es imprescindible conocer la carga de la enfermedad. Para el diagnóstico en el campo es necesario un ensayo para el punto de atención que, idealmente, también podría ser utilizado como biomarcador para monitorear el tratamiento. Se necesita identificar la vía de transmisión, para definir potenciales métodos para la intervención. Esto debería incluir el uso de calzado protector, que se sabe que está asociado con probabilidades más bajas de contraer una serie de enfermedades tropicales desatendidas (por ejemplo, úlcera de Buruli, Strongyloides y helmintos transmitidos por el suelo); sin embargo, no existen estos datos para el micetoma. El papel de la coinfección en la respuesta inmune debe ser dilucidado.
El impacto más importante sería, sin embargo, el mayor reconocimiento internacional por parte de los gobiernos, la OMS, las ONGs y los donantes. Para el corto plazo, se ha propuesto un modelo de gestión del micetoma que debería incluir equipos quirúrgicos móviles que visiten las zonas endémicas. Para el largo plazo, la prioridad principal es establecer programas nacionales de control, mejorando los servicios de salud en las zonas endémicas mediante la capacitación del personal y la provisión de las herramientas adecuadas para el diagnóstico y el tratamiento.
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Fuente: REC
